活血通絡(luò)藥物有獨(dú)立于降糖藥以外的絡(luò)脈保護(hù)作用

活血通絡(luò)藥物有獨(dú)立于降糖藥以外的絡(luò)脈保護(hù)作用

糖尿病微血管并發(fā)癥是糖尿病的特異性損害，嚴(yán)格控制血糖可降低糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是臨床上諸多原因使得血糖達(dá)標(biāo)率很低，這促使我們探索其他防治糖尿病微血管并發(fā)癥方法。我們運(yùn)用中醫(yī)“治未病”和“絡(luò)病”理論，抓住糖尿病絡(luò)脈瘀阻這一癥結(jié)，在降糖的同時(shí)積極治絡(luò)，通過大量的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：積極運(yùn)用有效的活血通絡(luò)藥物對(duì)糖尿病前期、早中期進(jìn)行干預(yù)，能夠起到較好的微血管保護(hù)、防治糖尿病早中期的微血管并發(fā)癥作用，研究證實(shí)活血通絡(luò)藥物有獨(dú)立于降糖藥物以外的絡(luò)脈保護(hù)作用?，F(xiàn)將運(yùn)用活血通絡(luò)藥物治療糖尿病的實(shí)驗(yàn)研究工作總結(jié)如下。

活血通絡(luò)藥物對(duì)STZ（鏈脲佐菌素）糖尿病大鼠微血管并發(fā)癥的作用

根據(jù)中醫(yī)“治未病”思想和絡(luò)病理論，從糖尿病大鼠成?；驈某赡?個(gè)月后分別給予活血通絡(luò)藥物絡(luò)通粉、丹參滴丸及單味水蛭等進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果顯示：這些藥物都對(duì)糖尿病微血管病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜、腎臟病變都有較好的防治作用，能明顯減輕或者延緩微血管病變的發(fā)生發(fā)展，且早期干預(yù)勝于后期治療，且應(yīng)長期治療應(yīng)用。特別值得一提的是活血通絡(luò)藥物有獨(dú)立于降糖藥物以外的絡(luò)脈保護(hù)作用，治療組與對(duì)照組治療前后血糖相當(dāng)，治療組在血糖并不下降的前提下起到了延緩微血管病變發(fā)生發(fā)展的作用。這不僅證明了微血管并發(fā)癥的可預(yù)防性，也為目前糖尿病微血管并發(fā)癥的臨床防治提供了新的思路與方法。

活血通絡(luò)藥物防治糖尿病大鼠視網(wǎng)膜病變的分子機(jī)制研究

研究結(jié)果顯示：①活血通絡(luò)藥物絡(luò)通對(duì)6個(gè)月糖尿病大鼠視網(wǎng)膜早期周細(xì)胞的凋亡有明顯的抑制作用；②活血通絡(luò)藥物絡(luò)通對(duì)6、9、12個(gè)月糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞外基質(zhì)纖維粘連蛋白、層粘連蛋白的過度表達(dá)有很強(qiáng)的抑制作用；③活血通絡(luò)藥物絡(luò)通對(duì)糖尿病大鼠的高脂、高凝、高黏現(xiàn)象有明顯的改善作用，但對(duì)血糖和體重?zé)o明顯影響。提示絡(luò)通對(duì)糖尿病血流變異常和血脂紊亂有改善作用，從而抑制了視網(wǎng)膜微血管早期周細(xì)胞凋亡，證實(shí)絡(luò)通對(duì)大鼠視網(wǎng)膜病變的防治作用是獨(dú)立于降糖之外的，可能與其能增強(qiáng)糖尿病大鼠纖溶活性，抑制纖維粘連蛋白、層粘連蛋白的過度表達(dá)等有關(guān)。

活血通絡(luò)藥物對(duì)STZ糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變的作用

在臨床觀察活血通絡(luò)藥物絡(luò)通對(duì)糖尿病微血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，我們探討了活血通絡(luò)藥物絡(luò)通對(duì)不同病程3、6、9個(gè)月糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變的作用。研究顯示隨著糖尿病的病程進(jìn)展，周圍神經(jīng)有髓纖維密度逐漸減少，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)P物質(zhì)減少，而絡(luò)通進(jìn)行干預(yù)3、6個(gè)月或者出現(xiàn)初步病變后治療3個(gè)月，明顯改善了感覺神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)和有髓纖維密度的減少，而且神經(jīng)結(jié)構(gòu)蛋白——神經(jīng)絲的減少也顯著好轉(zhuǎn)。同時(shí)研究表明絡(luò)通明顯改善糖尿病大鼠的血脂紊亂、血流變異常，增強(qiáng)了纖溶活性，這是絡(luò)通防治糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用機(jī)理之一。

絡(luò)病的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)

借用視網(wǎng)膜微血管消化鋪片技術(shù)，通過對(duì)3、6、9、12個(gè)月不同病程的糖尿病大鼠視網(wǎng)膜微血管病變這一典型絡(luò)病的觀察，初步揭示了絡(luò)病的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)：早期血行不暢主要表現(xiàn)為局部微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和全身血液流變學(xué)的異常，呈現(xiàn)瘀滯樣的病理現(xiàn)象；中期氣滯血瘀階段以血液細(xì)胞成分及血管壁周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的功能損害為主，而微血管并無明顯病變；后期痰瘀凝結(jié)階段主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的增多，多種血管生長因子的高表達(dá)，新生血管的形成，發(fā)生纖維化或硬化改變。因此，絡(luò)脈與微循環(huán)具有一致性，是功能和結(jié)構(gòu)的有機(jī)統(tǒng)一；絡(luò)病的本質(zhì)是微循環(huán)障礙基礎(chǔ)上的纖維化病變。

此外，糖尿病大鼠視網(wǎng)膜病變經(jīng)歷一個(gè)眼底局部微循環(huán)功能障礙到微血管結(jié)構(gòu)改變，再到動(dòng)靜脈大血管形態(tài)學(xué)改變的演變過程，而大血管病變必將引起局部眼外循環(huán)障礙，導(dǎo)致附近部位微血管病變。因此，根據(jù)取類比象原則，從絡(luò)病與微循環(huán)障礙的關(guān)系來看，絡(luò)病的發(fā)生是從小血管病變開始，再到大血管病變，即初病即入絡(luò)，非病久才入絡(luò)，而絡(luò)病的發(fā)展則是從絡(luò)入經(jīng)，由經(jīng)入絡(luò)。

立克降糖藥有哪些作用？

立克降糖藥：雙胍類口服降血糖藥物。立克糖降低血糖的作用主要通過幫助糖尿病患者充分利用內(nèi)源性胰島素，增加周圍組織對(duì)葡萄糖的利用，延緩或降低葡萄糖在胃腸道的吸收，減少肝細(xì)胞的葡萄糖輸出量，抑制糖原異生，改善糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂引起的高脂血癥狀態(tài)，對(duì)防止動(dòng)脈硬化有一定療效。立克糖治療期間患者低血糖反應(yīng)發(fā)生率較磺脲類藥物低。

9類降糖藥，只有3類有明顯的心血管、腎臟保護(hù)作用，您用對(duì)了嗎

糖尿病患者如果血糖控制不佳，長期高血糖的存在，對(duì)血管內(nèi)皮的損害是非常嚴(yán)重的。加上其他因素，常常會(huì)導(dǎo)致大血管和微血管病變，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎臟病等。

因此，我們?cè)谶x擇最佳降糖藥時(shí)， 不僅僅要看它的降糖效果，還要更關(guān)注它有沒有對(duì)心臟、腎臟、血管的保護(hù)作用。 尤其是那些具有心血管疾病高危因素的患者，更是如此。

在這里我從糖尿病指南中截了一張圖，可以看出目前常用的9類降糖藥中，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎臟病獲益的有3類。

它就是 二甲雙胍 、胰升糖素樣肽1受體激動(dòng)劑 （利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽等） 、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑 （達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等） 。其中列凈類是顯著獲益。

糖尿病患者每年至少要進(jìn)行一次心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)于病程 10年，年齡 50歲，且無其他心血管危險(xiǎn)因素（年齡 50歲、吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常）的人，為 中危 人群。

對(duì)于病程 10年，無靶器官損害，但有1-2個(gè)其他心血管高危因素的，為 高危 人群。

對(duì)于已合并心血管疾病、或其他靶器官損害（包括有尿蛋白、腎小球?yàn)V過率 30、左心室肥厚、視網(wǎng)膜病變），或者是有 3個(gè)其他心血管高危因素的，為 極高危 人群。

對(duì)于糖尿病病程較長，已合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的患者，糖化血紅蛋白的目標(biāo)值8.0% 。

2型糖尿病合并心力衰竭的患者，糖化血紅蛋白的目標(biāo)值是 7.0%-8.0% 。

對(duì)于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病的患者，如年齡年齡 60歲，糖化血紅蛋白可放寬至 8.0%-9.0% 。

年齡 40歲合并慢性腎臟病的患者，或者是年齡 40歲且慢性腎臟病1-2期的患者，糖化血紅蛋白的目標(biāo)值是 6.5%-7.5% 。

對(duì)于以上這些糖尿病患者，在選擇降糖藥時(shí)，要優(yōu)選選擇這3類具有心血管保護(hù)作用的降糖藥，或作為聯(lián)合用藥中的一種。以此降低心梗、心衰、糖尿病腎病等的發(fā)生。

國內(nèi)外的多個(gè)糖尿病診療指南均指出，如果沒有禁忌癥或不耐受，均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病、及2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高?；颊?、心力衰竭（急性心衰和重度心衰除外）、慢性腎臟?。I小球?yàn)V過率 45除外）的一線治療藥物，并且應(yīng)一直保留在治療中。

對(duì)于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的患者 ，無論糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合具有心血管獲益證據(jù)的達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈或者是利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等這類藥物，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于2型糖尿病合并心力衰竭的患者 ，不管糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，都建議聯(lián)合達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈這類藥物，降低心衰住院率及心衰進(jìn)展。不建議使用 羅格列酮、吡格列酮、西格列汀 ，因?yàn)樗鼈兛赡芊炊又匦乃ァ?br>
對(duì)于2型糖尿病合并慢性腎臟病的患者 ，不管糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，都建議聯(lián)合達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈這類藥物，以改善腎臟結(jié)局。如果腎小球?yàn)V過率 45不能使用的，建議使用具有腎臟獲益證據(jù)的利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等這類藥物。

如果之前已經(jīng)使用了不包含列凈類或者是利拉魯肽這類藥物的2聯(lián)或3聯(lián)的降糖方案，且糖化血紅蛋白已達(dá)標(biāo)，在加用這兩類中的一類時(shí)，需要減掉除二甲雙胍外的一種降糖藥或者是減小劑量，如果加用了列凈類或者利拉魯肽類3個(gè)月后，糖化血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)，可采取包括胰島素在內(nèi)的3聯(lián)療法。

總之，二甲雙胍、列凈類、利拉魯肽類，這3類降糖藥除了降糖外，在保護(hù)心血管和腎臟方面具有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于糖尿病患者，尤其是有心血管高危因素的患者應(yīng)作為首選或聯(lián)合方案中的一種。

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