正確使用藥物支架科學(xué)治療冠心病

正確使用藥物支架科學(xué)治療冠心病

藥物支架的誕生和臨床應(yīng)用對冠心病患者的治療和降低血管再狹窄發(fā)生率發(fā)揮了巨大作用。但是，如何避免支架內(nèi)血栓形成已經(jīng)成為臨床的一個(gè)新的難題。對于臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)生來說，正確選擇和使用藥物支架、科學(xué)指導(dǎo)病人持續(xù)接受抗血小板治療，對醫(yī)患雙方均至關(guān)重要——這是國內(nèi)著名心臟介入治療專家、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心血管內(nèi)科主任馬根山教授日前在南京召開的“蘇皖地區(qū)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓臨床分析研討會(huì)”上反復(fù)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。

藥物支架并非萬能

據(jù)馬根山教授介紹，冠狀動(dòng)脈再狹窄一直是限制經(jīng)皮冠脈成形術(shù)應(yīng)用的一個(gè)重要原因，雖然普通支架術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)相比能減少直徑大于3毫米血管再狹窄的發(fā)生,但是支架內(nèi)的狹窄率卻居高不下，而藥物支架的發(fā)展可以說是再狹窄防治上的一項(xiàng)重大進(jìn)步。目前，國內(nèi)在冠狀動(dòng)脈的介入治療中，藥物支架的應(yīng)用比例達(dá)到80％~90％，進(jìn)一步降低了患者的支架術(shù)后再狹窄率，并且降低了靶病變的再次血運(yùn)重建率等，為國內(nèi)廣大冠心病患者帶來了福音。然而，藥物支架并不是萬能的,它仍存在著一些不良反應(yīng)和應(yīng)用上的局限性。例如，藥物支架延遲再內(nèi)皮化和聚合物涂層導(dǎo)致的局部血管過敏和炎癥反應(yīng)以及支架晚期貼壁不良等,都可能會(huì)增加晚期支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生，引發(fā)新的危險(xiǎn)。

免過度使用

馬根山教授說，對于冠心病患者來說，藥物支架的應(yīng)用并不是人人皆宜的。臨床上如果過度使用藥物支架，將會(huì)增加不良事件的發(fā)生。

對于直徑2.50～3.75毫米的血管、長度

臨床冠心病介入治療中,在普遍關(guān)注藥物支架安全性問題的同時(shí),更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)正確使用藥物支架,包括正確選擇適應(yīng)證和合理使用、規(guī)范化操作、提高手術(shù)質(zhì)量以及藥物支架置入術(shù)后正確應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療策略，正確評價(jià)患者置入藥物支架的風(fēng)險(xiǎn)效益比。

術(shù)后堅(jiān)持1年以上抗凝治療

“藥物支架術(shù)后患者必須在醫(yī)生指導(dǎo)下，長期堅(jiān)持服用抗血小板藥物治療。因?yàn)榭寡“逯委熆梢宰畲笙薅鹊胤乐寡ㄐ纬?，確保心臟血管持久暢通?！瘪R根山教授特別指出，有的支架內(nèi)血栓可能在支架置入術(shù)后一年甚至更長的時(shí)間后出現(xiàn)，一旦患者提前終止抗血小板治療，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大幅度增加。而一旦形成支架內(nèi)血栓，治療難度會(huì)明顯加大，若就醫(yī)不及時(shí)可危及生命。

國外最新研究表明，置入藥物支架后應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板藥物至少在12個(gè)月以上。高?；颊呤欠裥枰酶L時(shí)間抗血小板藥物，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

支架7年堅(jiān)持吃四種藥，一切正常！冠心病患者早知道或能免于支架

凌晨兩點(diǎn)，120接到了一位心梗患者，年僅48歲。而且這位患者發(fā)生心梗并不是第一次了，早在3年前他就得過心梗，當(dāng)時(shí)還在心臟里裝了一個(gè)支架。按理說，有過這樣的經(jīng)歷，應(yīng)該更加重視自己的心臟 健康 ，可患者并沒有。

此次心梗再發(fā)全因?yàn)榛颊邲]有聽醫(yī)生的話，3年的時(shí)間里他從沒有好好吃藥，這正是把他推向鬼門關(guān)的“元兇”。事實(shí)證明，第一次幸運(yùn)的他，第二次就沒那么幸運(yùn)了。搶救了一個(gè)多小時(shí)后，醫(yī)生宣告患者死亡。

自從支架手術(shù)成功用于冠心病和心梗的治療，心梗的死亡率已經(jīng)大大降低，差不多從30%降到了11.9%。而冠心病患者的生存期也大大延長，臨床中能長壽的患者有很多。可是，能活著不代表所有人都能好好活下來。有些患者是從一開始就不聽話，拒絕接受心臟支架手術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致病情惡化；有些患者即便接受了支架手術(shù)，但是出院后不遵醫(yī)囑好好吃藥，好好生活，結(jié)果導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。這樣做的后果就是最初的幸運(yùn)也變成了不幸。

事實(shí)證明，無論是冠心病患者還是心梗患者，只要是盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，完全可以好好活下去。有些患者心臟里裝了好幾個(gè)支架，都能做到幾十年安然無恙。對于冠心病患者而言，如果能夠盡早聽醫(yī)生的話，把該吃的藥都堅(jiān)持吃著，完全可以帶病長壽，可能連裝支架的錢都省了。只可惜，很少有患者心甘情愿地當(dāng)個(gè)“藥罐子”，每次大把大把的吃藥。

其實(shí)，冠心病和心梗患者必須要吃的藥也沒有多少。拿曾經(jīng)的兩位患者為例。

第一位患者做完心臟支架手術(shù)已經(jīng)7年了， 期間一直堅(jiān)持吃的藥也就四種 ，每天早晨飯前一片阿司匹林腸溶片，半片貝那普利，上午和下午各半片倍他樂克（每次12.5mg），晚上睡覺前再吃一片瑞舒伐他汀。事實(shí)證明，已經(jīng)7年了，他的預(yù)后很好，再也沒有過心絞痛的癥狀，復(fù)查也沒有血管再狹窄的表現(xiàn)。

第二位患者在6年前因?yàn)榧毙孕墓Ｈ朐?，接受了支架手術(shù)，一直堅(jiān)持吃藥， 第一年他總共吃六種藥 ，阿司匹林、貝那普利、倍他樂克在每天早飯前吃，氯吡格雷在早飯后吃，通心絡(luò)在每頓飯后吃，瑞舒伐他汀在睡前吃，一年后停用氯吡格雷，如今堅(jiān)持吃五種藥。前幾天剛來復(fù)查的他一切正常。

第一種：抗血小板聚集藥——阿司匹林和氯吡格雷

作用： 抑制血小板聚集，防止斑塊破裂時(shí)血塊聚集而堵塞血管，其實(shí)就是為了防止血栓形成，預(yù)防急性冠脈閉塞所導(dǎo)致的心梗。

要求： 阿司匹林最好是選擇腸溶制劑，晨起空腹服用，可減少對胃黏膜的刺激，長期服用的常規(guī)劑量為100mg/天；氯吡格雷一般用于支架手術(shù)后第一年，一年后為減少出血風(fēng)險(xiǎn)可遵醫(yī)囑停用，飯前用飯后用都可以，可以和阿司匹林同服。

第二種：他汀類藥物——瑞舒伐他汀或阿托伐他汀

作用： 降低低密度脂蛋白膽固醇，延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防斑塊破裂，一是為了延緩冠脈狹窄的進(jìn)展，二是為了預(yù)防冠脈急性閉塞。

要求： 建議選擇強(qiáng)效的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，中小劑量用藥，瑞舒伐他汀5-10mg或阿托伐他汀20-40mg，用藥第一個(gè)月去醫(yī)院復(fù)查血脂、血糖、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，之后遵醫(yī)囑調(diào)整用藥方案，因?yàn)槟懝檀荚谝归g合成旺盛，建議睡前服用他汀。

第三種：β受體阻滯劑——倍他樂克

作用： 降低心率和血壓，改善心肌功能，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，緩解心肌缺血導(dǎo)致的胸悶、胸痛等不適，減輕心律失常的癥狀，改善心梗預(yù)后。

要求： 小劑量開始，調(diào)整劑量到心率控制在55次/分左右，一般是每次25mg，每日兩次。建議早晨用藥，餐前餐后都可以，用藥期間注意監(jiān)測心率、血壓，避免高空、駕駛活動(dòng)，切忌驟然停藥，如需停藥應(yīng)該緩慢進(jìn)行，一般是在兩周的時(shí)間內(nèi)慢慢停用。

第四種：ACEI或ARB類藥物——纈沙坦或貝那普利

作用： 降低血壓，改善心肌重構(gòu)，一定程度上逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善心功能，保護(hù)心血管 健康 ，改善心梗預(yù)后，降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

其他：中成藥——通心絡(luò)膠囊或復(fù)方丹參滴丸等

作用： 與西藥一起輔助治療冠心病，一般都是具有活血化瘀、理氣止痛等功效的中成藥，常用通心絡(luò)膠囊、復(fù)方丹參滴丸、穩(wěn)心顆粒等。

要求： 中成藥一般用于常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上的聯(lián)合用藥，最好是遵醫(yī)囑辨證選擇適合自己的中成藥，可以長期服用，丹參滴丸舌下含服時(shí)還可用于急救。

寫在最后：冠心病或者支架術(shù)后患者想要活下去，最關(guān)鍵的就是要長期規(guī)律用藥治療，上述藥物都是常規(guī)用藥。至于具體的用藥方案，患者還是要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，根據(jù)個(gè)人情況來選擇。

冠心病最好的治療方法是什么？

藥物只能控制癥狀，能穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈里的斑塊。藥物是基礎(chǔ)，介入不僅僅是控制癥狀，而且有可能徹底根治，把窄的血管撐起來。介入簡單、無創(chuàng)，不用開胸，而且立竿見影，技術(shù)上是高風(fēng)險(xiǎn)的，需要一定的培訓(xùn)，有一定的條件才能做，也需要病人的配合。支架一旦形成血栓那就要出問題了，有1%的發(fā)生率?？傮w來說，現(xiàn)在人們除了追求生活以外還追求生活質(zhì)量，不能做介入的或者經(jīng)濟(jì)條件比較差的，介入要做七八個(gè)支架才能解決，那干脆放棄，考慮搭橋。
實(shí)際上介入跟搭橋手術(shù)是一個(gè)東西，介入是把里面的堵塞撐開疏通，搭橋是開胸從上游弄一根管子到下游去，重新開辟一條通道。從理論上來說，藥物、介入跟手術(shù)對低危的穩(wěn)定病人效果一樣，做介入也好，做搭橋也好，吃藥也好，不會(huì)死人的，這是公認(rèn)的研究結(jié)果。但是介入的治療過程中間對病人的手術(shù)損傷要大大小于外科手術(shù),康復(fù)起來的時(shí)間要短很多,一般說來外科和介入有不同的手術(shù)適應(yīng)癥，一般會(huì)考慮患者的經(jīng)濟(jì)適應(yīng)能力和身體患病的具體情況．搭橋的人復(fù)發(fā)的少，介入的人復(fù)發(fā)的多，搭橋的人再狹窄的幾率小，現(xiàn)在有藥物支架，可預(yù)防復(fù)發(fā)，藥物支架和搭橋的復(fù)發(fā)率估計(jì)差不多。

冠心病需要做支架嗎？

冠心病是否需要做支架，需根據(jù)具體情況而定：
1、痙攣性疾?。阂蚯榫w、寒冷等刺激引起血管痙攣，去除誘因后，痙攣的血管可以恢復(fù)正常，無需做支架；
2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。盒泄诿}造影以后，如提示冠脈狹窄范圍大于75%，有臨床癥狀，建議行支架植入術(shù)。如冠脈狹窄50%-75%，癥狀不典型，可以通過改善生活方式、服藥、體育鍛煉等方式調(diào)節(jié)，一般無需介入治療。
“冠心病”是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡稱。
心臟是人體的重要器官，它的作用就好比是一個(gè)永不停止工作的泵，隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng)主動(dòng)脈輸送到全身，以供給各組織細(xì)胞代謝需要。
心臟自身的氧氣和營養(yǎng)又如何得到呢？
在主動(dòng)脈的根部分出兩條動(dòng)脈，負(fù)責(zé)心臟本身的血液循環(huán)，稱為冠狀動(dòng)脈。
由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。
疾病分類：
一、隱匿型
患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無疼痛癥狀。
二、心絞痛型
在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。
三、心肌梗死型
在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。
四、心力衰竭型
心肌纖維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。
五、猝死型
患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。
致病原因
冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)，等。
發(fā)病機(jī)制
由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死（甚至猝死）。

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