色素放大內(nèi)鏡將改變炎性腸病患者結(jié)腸癌篩查現(xiàn)狀

色素放大內(nèi)鏡將改變炎性腸病患者結(jié)腸癌篩查現(xiàn)狀

一些流行病學(xué)研究顯示,潰瘍性結(jié)腸炎(UC)患者大腸癌發(fā)病危險(xiǎn)升高7%~30%,克羅恩病(CD)患者情況與之相近,尤其是那些發(fā)病年齡早、病程長(zhǎng)、結(jié)腸病變廣泛的患者大腸癌發(fā)病危險(xiǎn)更高,故應(yīng)對(duì)炎性腸病(IBD)患者進(jìn)行大腸癌監(jiān)測(cè),尤其是對(duì)癌前病變(包括扁平腺瘤)進(jìn)行早期診治。

新近發(fā)展的色素內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)常規(guī)結(jié)腸鏡易漏診的小病變。瑞典Thorlacius等對(duì)色素放大內(nèi)鏡在IBD大腸癌監(jiān)測(cè)中的作用及將來(lái)的發(fā)展方向進(jìn)行了分析和總結(jié)。

盡管檢查詳細(xì),但傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查仍有可能漏診小的黏膜病變,尤其是扁平腺瘤(可在早期惡變和侵襲性生長(zhǎng))。色素內(nèi)鏡利用各種染料(以靛胭脂和亞甲藍(lán)常用),使大腸黏膜在鏡檢時(shí)被染色,從而突出特定的黏膜病變。

近年來(lái),色素內(nèi)鏡作為一種簡(jiǎn)單實(shí)用的消化道病變?cè)\治方法逐漸被接受,特別是與高分辨和放大內(nèi)鏡聯(lián)用時(shí),可顯著提高消化道病變的檢出率,尤其對(duì)扁平形息肉更有優(yōu)越性。

色素放大內(nèi)鏡特有的增強(qiáng)對(duì)比染料及放大技術(shù),使內(nèi)鏡醫(yī)師可觀察到黏膜表面無(wú)數(shù)小凹(Lieberkuhn隱窩開口)。根據(jù)形狀可將小凹可分為5型和許多亞型,Ⅰ、Ⅱ型預(yù)示非腫瘤性病變,Ⅲ、Ⅳ型可發(fā)展為腫瘤性病變。

盡管色素放大內(nèi)鏡檢查不能替代組織學(xué)檢查,但其是分析小凹形狀是鑒別大腸腺瘤性和非腺瘤性息肉、腫瘤和非腫瘤病變的客觀有效的檢查方法,且優(yōu)于傳統(tǒng)結(jié)腸鏡和單純色素內(nèi)鏡。

IBD患者腸道腫瘤主要發(fā)生在炎癥活動(dòng)部位。UC所致的異型增生通常為多灶病變,且形狀扁平,傳統(tǒng)結(jié)腸鏡常難以發(fā)現(xiàn)。色素內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡不僅可確定炎癥程度,還可以檢測(cè)出上皮內(nèi)異型增生,區(qū)別腫瘤和非腫瘤病變。另外,全結(jié)腸染色優(yōu)于定向染色。

常規(guī)結(jié)腸鏡檢需多處隨機(jī)活檢(20~50處)極其費(fèi)時(shí),且增加并發(fā)癥發(fā)生率。一系列研究顯示,色素放大內(nèi)鏡用于監(jiān)測(cè)IBD患者大腸癌發(fā)生時(shí),可采用靶向活檢,不僅省時(shí)且準(zhǔn)確度高,但需加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師操作培訓(xùn)。

在色素內(nèi)鏡下,IBD患者活動(dòng)性炎癥和異型增生均表現(xiàn)為黏膜的不規(guī)則改變,結(jié)腸炎的非異型增生病變亦可表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ型小凹開口。由于炎癥高度活動(dòng)黏膜不吸收亞甲藍(lán)從而導(dǎo)致異型增生病變漏診。因此,IBD患者大腸癌監(jiān)測(cè)需在炎癥緩解期進(jìn)行,以降低炎癥對(duì)檢查結(jié)果的影響。

Sano等最早將窄帶成像技術(shù)(NBI)用于色素內(nèi)鏡檢查中,可使腸道黏膜的毛細(xì)血管顯像。有研究顯示,NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可鑒別UC患者的異型增生。NBI技術(shù)為大腸癌監(jiān)測(cè)帶來(lái)新的希望,但其臨床效果尚需進(jìn)一步研究。

目前認(rèn)為,IBD患者大腸癌監(jiān)測(cè)的目的是檢測(cè)大腸黏膜的早期腫瘤性病變。傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢仍是IBD患者大腸癌監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查手段,但包括色素內(nèi)鏡在內(nèi)的新的檢查方法將逐漸改變大腸癌監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀。

點(diǎn)評(píng)

如何在炎性腸病患者中進(jìn)行結(jié)腸癌篩查一直是困擾消化科內(nèi)鏡醫(yī)師的一個(gè)難題,Thorlacius等分析總結(jié)色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡在炎性腸病患者結(jié)腸癌篩查中的作用,但該技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展。

結(jié)腸息肉和結(jié)直腸癌：危險(xiǎn)人群，檢查和預(yù)防方法

結(jié)直腸腫瘤的篩查 二級(jí)預(yù)防

篩查對(duì)于降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率的價(jià)值已經(jīng)超過(guò)25年了。 糞便潛血試驗(yàn)（FOBT）的研究表明，大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)。

通過(guò)結(jié)腸鏡檢查和息肉切除術(shù)可以預(yù)防絕大多數(shù)大腸癌 。然而，盡管就大腸癌篩查的益處達(dá)成共識(shí)，但美國(guó)最近的數(shù)據(jù)表明，有三分之一或更多的人群不參與大腸癌篩查。USPSTF與其他專業(yè)協(xié)會(huì)指南一起，批準(zhǔn)了幾種不同的大腸癌篩查策略，這些策略大致分為基于糞便的檢測(cè)和直接可視化的檢查。

基于糞便的檢測(cè)

基于糞便的隱匿性胃腸道出血檢查，包括糞便隱血（gFOBT，Hemoccult）和糞便免疫化學(xué)（FIT）檢查，是無(wú)創(chuàng)且相對(duì)便宜的，目前被廣泛采用。許多歐洲國(guó)家/地區(qū)的大腸癌篩查也采用。 明尼蘇達(dá)州結(jié)腸癌控制研究將近5萬(wàn)名接受常規(guī)護(hù)理與年度/兩年期糞便隱血檢測(cè)的患者隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)在30年的隨訪后，隨機(jī)分組使用糞便隱血的患者的大腸癌相關(guān)死亡率顯著降低（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[RR]：0.68）。技術(shù)上的進(jìn)步提高了糞便免疫化學(xué)檢測(cè)腺癌的敏感性和特異性。 然而， 檢測(cè)大腸腫瘤癌前病變（腺瘤，無(wú)柄鋸齒狀息肉，扁平異型增生）的敏感性仍然欠佳，晚期腺瘤的敏感性為22％至40％ 。

糞便DNA檢測(cè)（糞便免疫化學(xué)-DNA）最近已包括在USPSTF認(rèn)可的檢測(cè)中。與其他基于糞便的檢測(cè)相比，其靈敏度更高檢測(cè)（92％為癌癥，42％為晚期癌前病變）。與其他大腸癌篩查方式相比，糞便免疫化學(xué)-DNA的成本更高，并且需要結(jié)腸鏡檢查以追蹤異常結(jié)果，限制了其成本效益。

檢查

結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是大腸癌篩查“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前是美國(guó)大腸癌篩查中最常用的方法。 結(jié)腸鏡檢查是推薦用于篩查和監(jiān)測(cè)大腸癌風(fēng)險(xiǎn)高于平均水平的人群的唯一方法。在觀察性隊(duì)列中，先前的結(jié)腸鏡檢查與大腸癌發(fā)生率以及死亡率的顯著降低相關(guān)（危險(xiǎn)比[HR]：0.57）。絕大部分大腸癌均來(lái)自息肉，由于20％的接受結(jié)腸鏡篩查的人發(fā)現(xiàn)了結(jié)直腸腺瘤，因此使用結(jié)腸鏡檢查作為最初的篩查試驗(yàn)有助于提供了將診斷和治療干預(yù)措施的機(jī)會(huì)。 結(jié)腸鏡檢查是一種侵入性手術(shù)，需要充分的腸道準(zhǔn)備，并且并發(fā)癥的發(fā)生率并不低（4-8 / 10,000的穿孔和大出血報(bào)道），這限制了它的應(yīng)用。 此外，結(jié)腸鏡檢查是所有大腸癌篩查檢測(cè)中成本最高的。

乙狀結(jié)腸鏡檢查

柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查已在一些隨機(jī)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了研究，并且與不進(jìn)行篩查相比，已證明可有效降低大腸癌特異性死亡率（RR：0.73）。但是，這些檢查僅能看到 90％）。 但是，CT結(jié)腸造影對(duì)腺瘤的檢出率要低得多（68-90％），息肉小于6毫米通常無(wú)法發(fā)現(xiàn) 。高質(zhì)量的CT結(jié)腸造影檢查通常需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；與重復(fù)X線輻射有關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)扁平腫瘤敏感性，監(jiān)測(cè)間隔以及與相關(guān)的隨訪費(fèi)用相關(guān)的不確定性被視為限制因素。即便如此，最近修訂的USPSTF 大腸癌篩查指南現(xiàn)已將CT結(jié)腸造影納入其批準(zhǔn)的檢測(cè)之中。

早期檢測(cè)結(jié)直腸腫瘤的新策略

根據(jù)大腸癌的分子特征，大腸癌大致可分為三類：染色體不穩(wěn)定性（CIN），微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和CpG島甲基化子表型（CIMP）。大腸腫瘤發(fā)病的分子機(jī)制不僅對(duì)疾病的預(yù)后和治療反應(yīng)有影響，而且對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的方法也有影響。 繼續(xù)尋找性能特征超過(guò)當(dāng)前基于糞便的檢測(cè)的無(wú)創(chuàng)生物標(biāo)志物檢測(cè)。 除了美國(guó)FDA批準(zhǔn)的基于糞便的糞便免疫化學(xué)-DNA檢測(cè)外，目前還在研究其他糞便DNA標(biāo)記，甲基化波形蛋白和非編碼microRNA（miRNA）的性能。 盡管廣泛使用基于糞便的大腸癌篩查檢測(cè)，但依從性仍然欠佳，這表明需要具有良好敏感性和特異性的基于血液的檢測(cè)，這可能會(huì)促進(jìn)大腸癌篩查提高。

FDA最近批準(zhǔn)了甲基化的Septin 9（SEPT9）基因作為基于血液的大腸癌篩查檢測(cè)。在大腸癌患者糞便和血液樣本中，甲基化的SEPT9被鑒定為潛在的候選標(biāo)記。 最初的病例對(duì)照研究報(bào)告說(shuō)，對(duì)大腸癌的敏感性高（90％），但一項(xiàng)對(duì)無(wú)癥狀人群的外周血進(jìn)行甲基化SEPT9篩查的前瞻性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，敏感性和特異性較低（分別為73％和81％），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為5％。 此外，各疾病階段的檢測(cè)特征存在顯著差異，對(duì)第1階段癌癥的敏感性僅為36％，提示仍需要能夠檢測(cè)早期疾病的便捷大腸癌篩查方法。

預(yù)防大腸腫瘤的新方法

在美國(guó)，一般人一生的大腸癌風(fēng)險(xiǎn)約為5％，USPTF建議對(duì)年齡在50至75歲的平均風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行大腸癌篩查（A級(jí)推薦）。多數(shù)大腸癌診斷是在沒(méi)有大腸癌家族史的個(gè)人中進(jìn)行的，這些人被歸類為平均風(fēng)險(xiǎn)； 然而，重要的是要認(rèn)識(shí)到有些人的大腸癌風(fēng)險(xiǎn)明顯高于平均水平，并且這些患者是早期篩查和/或降低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施的潛在候選人。 家族史仍然是結(jié)直腸癌的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素之一，并且危險(xiǎn)分層算法還依賴家族史（除了大腸腫瘤和/或炎癥性腸病的個(gè)人史）將個(gè)人分為中度，或高危。遺傳性癌癥綜合癥與高滲透性癌癥基因的種系突變有關(guān)，涉及3％至5％的大腸癌病例，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）已發(fā)布指南，以方便識(shí)別轉(zhuǎn)介遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)該考慮對(duì)大腸癌的評(píng)估。

大腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法結(jié)合了個(gè)人和家族史以及結(jié)直腸腫瘤的分子特征，為識(shí)別具有大腸癌遺傳易感性的人群提供了機(jī)會(huì)。 盡管已經(jīng)開發(fā)了幾種臨床算法和風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類并確定有林奇綜合征風(fēng)險(xiǎn)的人群，但最常見(jiàn)的遺傳性大腸癌綜合征（例如，PREMM1、2、6，MMRpro）的敏感性和特異性仍然不完善。 盡管針對(duì)所有50歲的人群進(jìn)行大腸癌篩查的建議已使大腸癌相關(guān)的發(fā)病率和死亡率總體下降，但是由于尚不清楚的原因，年齡小于50歲的年輕人的大腸癌發(fā)病率每年繼續(xù)增加1.5％。對(duì)影響大腸癌形成風(fēng)險(xiǎn)的潛在遺傳和/或環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)查非常重要，因?yàn)閷?duì)癥狀進(jìn)行結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的癥狀前鑒定將為早期干預(yù)提供機(jī)會(huì)，包括加強(qiáng)篩查和/或化學(xué)預(yù)防。

與大腸癌相關(guān)的高危綜合征的遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

1. 結(jié)直腸腺瘤> 20個(gè)的人群

2. 患有多個(gè)胃腸道錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉或鋸齒狀息肉的人群

3. 來(lái)自已知與大腸癌相關(guān)或不伴已知突變的遺傳綜合征的家庭的人群

大腸腫瘤的初級(jí)預(yù)防：飲食， 健康 行為和藥物

從臨床角度來(lái)看，大多數(shù)降低大腸癌發(fā)病率和死亡率的干預(yù)措施都集中在篩查和早期發(fā)現(xiàn)上，這被歸為二級(jí)預(yù)防方法。 一級(jí)預(yù)防的前提是可以實(shí)施一些干預(yù)措施，以有效地阻止和/或逆轉(zhuǎn)結(jié)直腸腫瘤。 細(xì)胞過(guò)程的異常調(diào)節(jié)通常導(dǎo)致遺傳和/或表觀遺傳學(xué)改變，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)展，這種遺傳過(guò)程可以是遺傳的或散發(fā)的。 這些基因組破壞可能只是偶然發(fā)生，也可能是急性或慢性過(guò)程（例如炎癥，中毒暴露，傷害和/或老化）的結(jié)果。

雖然幾項(xiàng)觀察性研究表明趨勢(shì)提示各種 健康 行為，生活方式和飲食因素與大腸癌發(fā)病率和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，但支持這種關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)尚無(wú)定論，這在很大程度上是由于無(wú)法區(qū)分人群暴露的影響。 大腸癌發(fā)生率的地理差異支持以下理論： 大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的一部分可能與西方飲食的成分有關(guān)，西方飲食往往是高脂肪，低纖維和富含紅肉。在燒焦/熟的肉中形成的雜環(huán)胺，硝基化合物和芳香族多環(huán)碳酸酯與致癌作用有關(guān)，隊(duì)列研究的薈萃分析已觀察到紅肉攝入量和加工肉與大腸癌升高之間的關(guān)聯(lián)發(fā)生率（RR：1.28）。盡管水果和蔬菜的攝入被認(rèn)為可以預(yù)防結(jié)直腸瘤的形成，但是對(duì)一些隊(duì)列研究的薈萃分析表明，水果和蔬菜的總體風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯降低，但遠(yuǎn)端大腸癌的降低可能是趨勢(shì)。

在多種類型的漿果中發(fā)現(xiàn)的多酚化合物是抗氧化劑，可能通過(guò)抑制炎癥，氧化應(yīng)激，增殖和血管生成而對(duì)結(jié)直腸瘤形成具有保護(hù)作用，初步的體內(nèi)和體外研究顯示出希望。姜黃素（源自姜黃植物）已被用于多個(gè)世紀(jì)的醫(yī)學(xué)目的，并且似乎具有抗氧化特性，可通過(guò)抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶和組蛋白乙?；D(zhuǎn)移酶來(lái)抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，這表明DNA甲基化的改變是一種潛在的機(jī)制。盡管營(yíng)養(yǎng)和生活方式的改變有望降低大腸癌風(fēng)險(xiǎn)，但進(jìn)行大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的挑戰(zhàn)仍然艱巨，這需要長(zhǎng)期堅(jiān)持嚴(yán)格的行為和飲食干預(yù)措施。 基于這樣的假設(shè)：服用藥丸比改變飲食和/或 健康 行為更容易，因此人們對(duì)檢測(cè)各種其他飲食和藥物補(bǔ)品的潛在化學(xué)預(yù)防特性一直抱有濃厚的興趣。

大腸癌化學(xué)預(yù)防劑

化學(xué)預(yù)防（定義為使用可誘導(dǎo)生物機(jī)制預(yù)防癌變的藥物）已被吹捧為大腸癌一級(jí)預(yù)防的最有希望的策略之一。 實(shí)施一級(jí)預(yù)防的重要指導(dǎo)原則是，干預(yù)措施必須具有良好的耐受性，對(duì)患者的益處必須大于干預(yù)措施可能帶來(lái)的任何風(fēng)險(xiǎn)。 一些病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究和RCT研究了不同藥物對(duì)預(yù)防結(jié)直腸腫瘤形成的各種終點(diǎn)的影響，包括大腸癌相關(guān)的死亡率，大腸癌發(fā)病率以及結(jié)直腸息肉/腺瘤的復(fù)發(fā)。 使用結(jié)直腸息肉作為預(yù)防大腸癌的替代終點(diǎn)。

這是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，但是基于腺瘤性息肉是大多數(shù)大腸癌的前體，并且預(yù)防腺瘤有望轉(zhuǎn)化為大腸癌的假設(shè)是合理的。 此外，由于與大腸癌相比，腺瘤發(fā)展的時(shí)間范圍更短且發(fā)生率更高，因此，使用減少/預(yù)防腺瘤作為化學(xué)預(yù)防研究的終點(diǎn)需要更短的觀察時(shí)間和更小的樣本量。

阿司匹林

阿司匹林是具有最強(qiáng)數(shù)據(jù)的藥物，支持使用和減少大腸癌相關(guān)的發(fā)病率和死亡率以及預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián)。 雖然阿司匹林有效抵抗結(jié)直腸腫瘤的確切作用機(jī)制仍是一個(gè)爭(zhēng)論的話題，但主要理論包括其對(duì)前列腺素合成的影響，炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)以及Wnt /β-catenin信號(hào)傳導(dǎo)。幾項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的使用與大腸癌患者（特別是那些在PIK3CA中具有體細(xì)胞突變的腫瘤患者）的總體生存率和疾病特異性生存率之間存在顯著關(guān)聯(lián)，以及檢查阿司匹林對(duì)大腸癌生存率影響的RCT患者目前正在進(jìn)行中。 關(guān)于大腸癌預(yù)防，病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究表明，常規(guī)阿司匹林使用者中大腸癌發(fā)生率降低（10項(xiàng)研究的合并分析；比值比[OR]?0.71，和長(zhǎng)期使用在婦女 健康 研究中對(duì)受試者進(jìn)行的RCT的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，在隨機(jī)分組使用阿司匹林的女性中，大腸癌發(fā)生率有類似的降低（HR：0.80）。阿司匹林的預(yù)防作用結(jié)直腸腺瘤也已在多個(gè)RCT中得到了證明，薈萃分析證實(shí)了引起的腺瘤風(fēng)險(xiǎn)（RR：0.83）。盡管如此，重要的是要認(rèn)識(shí)到，長(zhǎng)期服用阿司匹林并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，并且已經(jīng)報(bào)道了包括主要胃腸道和顱內(nèi)出血在內(nèi)的嚴(yán)重不良事件（每千人年分別增加0.29和0.1事件）。阿司匹林的使用劑量因臨床試驗(yàn)而異，每天從81毫克到600毫克不等，預(yù)防大腸腫瘤的最佳劑量尚未確定。 因此，在推薦使用阿司匹林進(jìn)行大腸腫瘤的化學(xué)預(yù)防之前，建議臨床醫(yī)生根據(jù)每位患者的個(gè)人病史考慮風(fēng)險(xiǎn)與獲益。 然而，認(rèn)識(shí)到阿司匹林對(duì)預(yù)防心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者的死亡具有巨大益處，USPSTF在 2016年批準(zhǔn)了阿司匹林用于50至69歲，心血管疾病和大腸癌的一級(jí)預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)大于10％的人。

舒林酸

舒林酸是一種非選擇性NSAID，數(shù)十年來(lái)一直用于控制家族性腺瘤性息肉病患者的十二指腸和直腸息肉。盡管家族性腺瘤性息肉病患者通常表現(xiàn)出初始反應(yīng)并伴有息肉負(fù)荷明顯減輕，但這通常無(wú)法持續(xù)，關(guān)于用舒林酸治療的家族性腺瘤性息肉病患者中出現(xiàn)侵襲性大腸癌的報(bào)道引起了人們的擔(dān)憂，即即使觀察到息肉數(shù)量和大小減少，腫瘤的進(jìn)展仍可能持續(xù)。在臨床化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)中，舒林酸已與其他藥物聯(lián)合使用。

環(huán)氧合酶2（COX-2）是急性和慢性炎癥的酶促介質(zhì)，在許多大腸腫瘤中均過(guò)表達(dá)，并且已被確定為化學(xué)預(yù)防的潛在靶標(biāo)。 選擇性抑制COX-2的藥物因?yàn)樗鼈兲峁┝伺c非選擇性NSAID相關(guān)的潛在益處，同時(shí)最大程度地降低了因COX-1抑制而引起的胃腸道毒性。 已經(jīng)有幾種RCT，已經(jīng)檢測(cè)了多種COX-2抑制劑用于預(yù)防結(jié)直腸瘤形成。 家族性腺瘤性息肉病患者使用大劑量塞來(lái)昔布（每天兩次，每次400 mg）可使息肉數(shù)目減少28％。在有散發(fā)性腺瘤病史的患者中進(jìn)行的RCT還發(fā)現(xiàn)，使用COX-2抑制劑可顯著降低腺瘤的發(fā)生率。然而，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，包括嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的顯著增加，引起了有關(guān)特定非甾體抗炎藥風(fēng)險(xiǎn)/獲益的警報(bào)。 在與FDA就安全性進(jìn)行討論之后，生產(chǎn)商將該藥物從市場(chǎng)上撤出，此后撤回了用于癌癥化學(xué)預(yù)防目的的其他COX-2抑制劑的使用指征。

二甲雙胍

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中各種類型癌癥的發(fā)病率增加。 糖尿病和癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的生物學(xué)機(jī)制尚未確定。 但是，正在積極研究高胰島素水平對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的作用。 二甲雙胍是雙胍衍生物，可抑制糖異生和糖原分解，并在不刺激胰島素分泌的情況下增加葡萄糖攝取。 日本研究人員進(jìn)行的一項(xiàng)3期RCT試驗(yàn)將151例有切除腺瘤性息肉病史的非糖尿病患者隨機(jī)分組，與安慰劑相比，每天接受250 mg二甲雙胍治療。 經(jīng)過(guò)一年的治療，與接受安慰劑的患者相比，二甲雙胍治療組的腺瘤患者明顯更少。

維生素D和鈣

維生素D在體外已顯示出抑制血管生成和細(xì)胞增殖并促進(jìn)上皮細(xì)胞分化和凋亡的作用。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與結(jié)直腸癌和結(jié)直腸腺瘤風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在關(guān)聯(lián)。在動(dòng)物模型中，增加鈣的攝入已顯示出可減少大腸腫瘤的發(fā)展，可能是通過(guò)減少由膽汁和脂肪酸引起的上皮過(guò)度增生和/或抑制腫瘤促進(jìn)酶ODC的誘導(dǎo)。在人類受試者中平均補(bǔ)充鈣和增加大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的臨床試驗(yàn)還表明，結(jié)直腸腺癌的發(fā)生率降低。鑒于鈣和維生素D之間的潛在協(xié)同作用，最近一項(xiàng)RCT研究了每日補(bǔ)充維生素D（1000 IU）和/或鈣（1200 mg）3至5的效果年份。 在對(duì)2259名具有大腸腺瘤病史的隨機(jī)受試者進(jìn)行了3到5年的隨訪之后，研究者發(fā)現(xiàn)腺瘤的復(fù)發(fā)沒(méi)有明顯減少。對(duì)于缺乏效果的建議解釋包括相對(duì)較短的時(shí)間范圍。 然而，對(duì)三個(gè)安慰劑對(duì)照RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)鈣與大腸腺瘤復(fù)發(fā)的顯著減少相關(guān)，其作用程度與與阿司匹林配合使用觀察。

其他維生素

與鈣和維生素D對(duì)結(jié)直腸瘤形成的預(yù)防效果可再現(xiàn)相比，缺乏支持其他維生素（包括抗氧化劑，例如維生素A，C和E和B維生素）的顯著益處的數(shù)據(jù)。 息肉預(yù)防研究將患者隨機(jī)或單獨(dú)或聯(lián)合使用β-胡蘿卜素，維生素E或維生素C，但未證明對(duì)腺瘤復(fù)發(fā)的主要終點(diǎn)有作用，隊(duì)列研究的薈萃分析也未發(fā)現(xiàn)有保護(hù)作用抗氧化劑的作用。關(guān)于葉酸的補(bǔ)充，大型RCT的結(jié)果沒(méi)有顯示出任何保護(hù)作用，反而提示了結(jié)直腸腺瘤風(fēng)險(xiǎn)可能增加的趨勢(shì)。

ω-3多不飽和脂肪酸

Omega-3多不飽和脂肪酸（PUFA），如二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）存在于油性魚中，并參與磷脂膜，細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和脂質(zhì)代謝。 有大量文獻(xiàn)證明了ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)心血管的益處，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)攝入量增加與大腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低之間存在關(guān)聯(lián)。體外研究表明，ω-3多不飽和脂肪酸通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡，抗人源和抗炎作用，降低COX-2表達(dá)和前列腺素E2的產(chǎn)生具有抗腫瘤作用。動(dòng)物研究表明，ω-3多不飽和脂肪酸可減輕APC [Min /] [?]小鼠的腸息肉負(fù)擔(dān)。 在患有家族性腺瘤性息肉病的人群中進(jìn)行的人體研究也證明了腺瘤負(fù)擔(dān)的減輕。最近的數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析表明，ω-3多不飽和脂肪酸攝入量與降低的大腸癌風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，特別是對(duì)于錯(cuò)配修復(fù)缺陷的腫瘤亞型，提示可能對(duì)T細(xì)胞調(diào)節(jié)增強(qiáng)對(duì)癌癥的免疫反應(yīng)。目前正在進(jìn)行RCT，以檢查ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)粘膜生物標(biāo)志物，腺瘤發(fā)生率和大腸癌死亡率終點(diǎn)的影響。

結(jié)腸癌的早期癥狀是什么？

癌癥在當(dāng)今世界仍然是一個(gè)難題，而結(jié)腸癌的發(fā)生率位于胃腸道癌的第三名，屬于消化道惡性腫瘤的一種。在中晚期，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、血稠等，這種病癥會(huì)給患者的正常學(xué)習(xí)生活帶來(lái)一系列的不良影響。那么，這種病癥如何在早期通過(guò)觀察患者癥狀而確認(rèn)呢？

一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)了腸癌之后應(yīng)該第一時(shí)間展開治療，針對(duì)腸癌采取治療措施，否則腸癌持續(xù)惡化有可能會(huì)對(duì)健康造成影響。腸癌可以分為結(jié)腸癌和直腸癌兩種，一般在患病的早期身體就會(huì)有一些異常的表現(xiàn)。那么，結(jié)腸癌早期，身體會(huì)有哪些異常的情況呢？我們一起來(lái)看一下。

一般來(lái)說(shuō)，結(jié)腸癌早期癥狀如下：

一、大便習(xí)慣的改變

結(jié)腸癌早期一般表現(xiàn)為大便變薄、膿血、排便次數(shù)增多，而當(dāng)腫瘤持續(xù)增加時(shí)，該病的排泄物的影響也會(huì)出現(xiàn)交替性腹瀉和便秘。排便困難較多，且隨著病情的發(fā)展不斷加重。此外，如果癌癥的位置相對(duì)較低，也可能出現(xiàn)排便急迫的癥狀。

二、消化不良

在結(jié)腸癌出現(xiàn)的早期身體會(huì)發(fā)出信號(hào)，如果出現(xiàn)了消化功能下降的情況，有可能是結(jié)腸癌引起。局部癌變慢慢發(fā)展，容易導(dǎo)致消化功能下降，患者比較容易有消化不良的表現(xiàn)，和正常人相比更容易因?yàn)轱嬍硾](méi)有節(jié)制而出現(xiàn)消化功能下降的情況。因此，發(fā)現(xiàn)自己的消化能力降低應(yīng)該了解原因，如果和結(jié)腸癌有關(guān)，需要及時(shí)展開治療。

三、中毒癥狀

早期結(jié)腸癌癥狀包括貧血、低熱、乏力、消瘦、腫脹等，貧血和短時(shí)間內(nèi)暴瘦是早期結(jié)腸癌最容易發(fā)生的癥狀之一。

四、體重有下降趨勢(shì)

在結(jié)腸癌出現(xiàn)的時(shí)候早期雖然癥狀不明顯，但是身上也會(huì)有一些不一樣的變化。例如，體重開始有下降的趨勢(shì)，有可能就是結(jié)腸癌引起。因?yàn)樵诮Y(jié)腸癌發(fā)展過(guò)程中腸道功能下降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收受到阻礙。

加上癌細(xì)胞發(fā)展過(guò)程中容易和正常細(xì)胞爭(zhēng)奪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，沒(méi)有足夠的營(yíng)養(yǎng)提供，患者可能就會(huì)出現(xiàn)體重開始下降的表現(xiàn)。如果體重變化而且呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，需要警惕結(jié)腸癌。

五、容易腹脹

結(jié)腸癌患病早期部分人會(huì)感覺(jué)到腹部有脹氣的感覺(jué)，這也是結(jié)腸癌早期可能出現(xiàn)的現(xiàn)象。在發(fā)病的早期腸道功能受損，食物的消化可能會(huì)受到阻礙，而在局部癌變影響下消化負(fù)擔(dān)也會(huì)加重，部分人就會(huì)感覺(jué)到自己有腹脹這種情況出現(xiàn)。

因此，了解到腹脹癥狀明顯需要查明原因，如果是結(jié)腸部位的癌變引起需要及時(shí)展開治療，恢復(fù)腸道功能。這樣才能避免腹脹癥狀持續(xù)存在。

在結(jié)腸癌出現(xiàn)的時(shí)候身體會(huì)有一些變化，例如排便異常有可能是結(jié)腸癌引起。在結(jié)腸部位發(fā)生癌變的情況下，局部腫瘤體積慢慢增大，對(duì)周圍組織造成影響，患者的腸道功能就會(huì)開始下降，進(jìn)而出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變。很容易排出粘液便或者有腹瀉這種情況發(fā)生，留意到異常表現(xiàn)時(shí)需要警惕結(jié)腸癌。

北京三溪堂中醫(yī)診所中醫(yī)腫瘤專家王三虎主任說(shuō)目前，結(jié)腸癌的首選治療方法是根治性手術(shù)，其次是放化療。根治性結(jié)腸癌手術(shù)的切除范圍包括癌環(huán)和整個(gè)結(jié)腸系膜，其本身可以抑制癌的轉(zhuǎn)移，并且可以徹底切除可能的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

如何認(rèn)識(shí)潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病都屬于炎癥性腸?。↖BD），這兩種疾病都是以反復(fù)發(fā)生的腸道潰瘍?yōu)樘卣?，患者常表現(xiàn)為腹瀉、粘液血便及腹痛，并且癥狀很相似，所以有些時(shí)候，即使是醫(yī)生也很難明確作出診斷。兩者不同的是，克羅恩病可能影響到消化道的各個(gè)部分（如食管、胃、小腸、結(jié)腸），而潰瘍性結(jié)腸炎的影響常局限于大腸。 一、發(fā)病原因 目前并不知道潰結(jié)發(fā)病的確切原因。但有一件事是明確的：并不是因?yàn)樗?。它既不是從別人處傳染來(lái)的，也與他/她抽煙或喝酒無(wú)關(guān)，緊張的生活方式也不會(huì)使他/她患上此病。因此，不用責(zé)怪自己！那么，哪些是可能的因素呢？大多數(shù)研究認(rèn)為這是多因素的，也就是說(shuō)，內(nèi)因和外因共同作用才導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎——包括以下三個(gè)可能因素：基因因素、機(jī)體不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)、環(huán)境中的某些因素。這是一種單基因或多基因的疾病。環(huán)境中的某些觸發(fā)因子可能會(huì)引起一系列的反應(yīng)最后導(dǎo)致該病的發(fā)生。無(wú)論是什么原因，它會(huì)激活人體的免疫系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)對(duì)外界侵入物質(zhì)進(jìn)行打擊，這即是炎癥的開始。不幸的是，免疫系統(tǒng)不會(huì)關(guān)閉，結(jié)果使炎癥繼續(xù)，或者是機(jī)體的免疫系統(tǒng)將自己的腸粘膜當(dāng)成敵人進(jìn)行反復(fù)攻擊繼而破壞結(jié)腸粘膜并引起潰瘍性結(jié)腸炎的相關(guān)癥狀。 臨床表現(xiàn)二、多發(fā)人群　可以發(fā)生于任何年齡階段，但多見(jiàn)于20~40歲，亦可見(jiàn)于兒童或老年。平均來(lái)說(shuō)，潰瘍型結(jié)腸炎好發(fā)于35歲左右。發(fā)達(dá)國(guó)家及城市多于農(nóng)村。一旦診斷為潰結(jié)時(shí)，患者或家屬十分緊張，擔(dān)心是否該病會(huì)遺傳。研究發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎易發(fā)生于某些特定家族，大約20%左右潰瘍性結(jié)腸炎患者的一級(jí)親戚（即堂/表兄弟/姐妹或更親近）也患有潰瘍性結(jié)腸炎或者克羅恩病。因此遺傳因素起了一定作用，盡管目前還沒(méi)有確切的證據(jù)證明遺傳如何起作用。這意味著沒(méi)有方法預(yù)知哪種家族成員易患潰瘍性結(jié)腸炎。 三、疾病癥狀 主要有：腹瀉、血便、腹痛及腸外表現(xiàn)。當(dāng)腸壁內(nèi)層炎癥反應(yīng)越來(lái)越嚴(yán)重，并形成潰瘍時(shí)，它就失去了從食物殘?jiān)账值墓δ?。相?yīng)地，就會(huì)導(dǎo)致糞便越來(lái)越松散 ——換句話說(shuō)，就是腹瀉。受損的腸粘膜也可導(dǎo)致粘液便。同時(shí)，粘膜層的潰瘍也可引起出血，因此產(chǎn)生血便。事實(shí)上，持續(xù)的失血會(huì)導(dǎo)致貧血。大多數(shù)的潰瘍性結(jié)腸炎患者可能會(huì)有排便緊迫感和腹部絞痛，而這種疼痛可能以左邊為主，因?yàn)榻Y(jié)腸下段位于左邊。腹瀉和腹痛可能會(huì)導(dǎo)致納差和體重的下降，這些癥狀還可引起疲乏，這同樣也是貧血的副作用之一。潰瘍性結(jié)腸炎的兒童患者可能會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育。除了胃腸道的癥狀，有些患者會(huì)有機(jī)體其他部位的癥狀，以下是腸外的一些癥狀與體征： 眼睛紅和癢脹；口腔潰瘍；關(guān)節(jié)腫痛；皮膚腫塊及其他損傷；骨質(zhì)疏松；腎結(jié)石等。有潰瘍性結(jié)腸炎8~10年病史的患者得結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)較高。他/她應(yīng)該和他/她的醫(yī)生多溝通，定期檢查以預(yù)防癌癥的發(fā)生并降低風(fēng)險(xiǎn)。 五、診斷鑒別 首先是患者有腹瀉或粘液血便的病史，體格檢查往往并無(wú)特征性體征?；?yàn)檢查糞潛血、血沉、 C反應(yīng)蛋白常有異常；多數(shù)患者血常規(guī)有貧血，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，則提示存在繼發(fā)感染。由于潰結(jié)是粘膜層即腸壁表面的病變，因此腸鏡檢查很重要，很多患者恐懼軟管經(jīng)肛門插入，其實(shí)并不是想象中那么難受，如果做麻醉內(nèi)鏡(無(wú)痛內(nèi)鏡)患者只要小睡一覺(jué)就可以完成全大腸的檢查。復(fù)查時(shí)，如果已明確病變位于左半結(jié)腸或直腸、乙狀結(jié)腸病，復(fù)查時(shí)并不需要全結(jié)腸檢查，因此經(jīng)肛門插入腸鏡檢查該處病變一般并不會(huì)引起不適。其他一些疾病也可引起腹瀉、腹痛、直腸出血，所以醫(yī)生要依靠各種不同的醫(yī)學(xué)檢查以排除其他可能存在的疾病。粘膜染色和放大內(nèi)鏡能更清楚顯示腸壁粘膜表現(xiàn)的變化，因此在診斷時(shí)醫(yī)生會(huì)建議病人進(jìn)行這方面的檢查，或在內(nèi)鏡檢查時(shí)進(jìn)行病理活檢，這些對(duì)鑒別診斷和治療后隨訪觀察都很有意義。由于許多疾病均可在腸道引起潰瘍性病變，內(nèi)鏡檢查雖然發(fā)現(xiàn)了病變，但是什么性質(zhì)的病變，需要看樣的治療，往往給他/她做檢查的內(nèi)鏡醫(yī)生會(huì)在腸鏡檢查時(shí)夾住少量粘膜組織送病理化驗(yàn)，即病理活檢。這樣有助于區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎與其他原因所致的結(jié)腸炎 ，還可評(píng)估癌變潛能，對(duì)確定治療方案有重要意義。

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