心血管病常見用藥誤區(qū)——調(diào)整用藥不及時

心血管病常見用藥誤區(qū)——調(diào)整用藥不及時

▲病例摘要

患者男性，68歲，陳舊性前壁心肌梗死10年，氣短1月，加重不能平臥伴咳泡沫痰兩小時。1月來平時每次快走時出現(xiàn)氣短、咳嗽，休息后可緩解。兩小時來，勞累后氣促、大汗。有高血壓病史20余年，最高180/110毫米汞柱,否認(rèn)糖尿病及慢支等病史。吸煙20年，已戒10年。

體檢：血壓170/90毫米汞柱；心率120次/分；呼吸急促，40次/分。聽診兩肺滿布水泡音。心電圖顯示前壁心肌梗死（OMI）；急診X線胸片：兩肺重度淤血；血氧分壓（PO2）88毫米汞柱，二氧化碳分壓（PCO2）35毫米汞柱，血氧飽和度93%，pH值7.5；血糖不高。血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高（3.4毫摩爾/升)；甘油三酯（TG）基本正常（1.7毫摩爾/升）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）略低（0.91毫摩爾/升）。前幾天的心超顯示：心尖部室壁瘤，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（40%，正?！?0%）。

診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫；高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常。

本院治療

（1）入院后搶救：立即酒精吸氧、嗎啡5毫克皮下注射；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管：速尿40毫克靜注，西地蘭0.4毫克靜注，靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始，每5~10分鐘增加5~10微克，直至達(dá)到80微克/分鐘?；颊哐獕涸谟盟巸尚r后降至140/80毫米汞柱左右，心率100次/分，呼吸30次/分。但是1小時后呼吸困難加重，呼吸45次/分，心率130次/分，血壓漸降至90/56毫米汞柱，急查血氣PO258毫米汞柱，PCO230毫米汞柱,血氧飽和度80%，pH值7.45；加大吸氧流量及濃度，同時靜滴多巴胺10微克/千克/分鐘后仍無好轉(zhuǎn)。

（2）同時口服藥物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；繼用美托洛爾12.5毫克，每天兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，每天兩次；消心痛15毫克，每天四次；卡托普利(開搏通)12.5毫克，每天兩次；速尿40毫克，隔日一次；氫氯噻嗪50毫克，隔日一次，氯化鉀緩釋片1.0，每天三次；螺內(nèi)酯20毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次。

（3）考慮到患者心衰肺水腫合并呼衰、呼堿代酸,影響了血液動力學(xué)。故主要治療調(diào)整：面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、靜注氨茶堿0.25克，分次注射5%碳酸氫鈉200毫升。半小時后患者氣短明顯減輕，血液動力學(xué)參數(shù)漸改善：呼吸25次/分，心率90次/分，血壓110/70毫米汞柱，血氣PO298毫米汞柱,PCO240毫米汞柱,血氧飽和度100%,pH值7.40。三日后將靜脈藥漸減至停用；口服調(diào)藥兩周后，病情平穩(wěn)出院。

（4）4月后門診PET顯像示：前壁OMI存活心肌較少（

（5）12周后患者病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C已經(jīng)正常（2.05毫摩爾/升），HDL-C也升高（1.03毫摩爾/升）。心超顯示LVEF增至50%。

病例分析與點評

（1）從本例看出，治療決策首先應(yīng)該抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整；若主要矛盾轉(zhuǎn)化，其主要治療也需要及時調(diào)整，否則療效不佳，甚至?xí)斐蓢?yán)重不良后果。當(dāng)患者因心衰嚴(yán)重或合并肺栓塞，同時可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的低氧血癥（譬如動脈血氧分壓小于50毫米汞柱~60毫米汞柱），若鼻導(dǎo)管或面罩吸氧療效不佳時，并且嚴(yán)重缺氧還可能導(dǎo)致血壓降低、血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。此時迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾，需要及時合用呼吸機(jī)輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。

然而，在實際工作中，往往在幾個環(huán)節(jié)上銜接不好。某些人擔(dān)心“人工輔助呼吸可能會增加胸腔內(nèi)壓力、繼而影響心輸出量”，故未及時應(yīng)用呼吸機(jī)，可能會造成低氧血癥進(jìn)行性惡化，從而錯失良機(jī)。

（2）為強(qiáng)化處理左心室泵衰竭，即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置等。如同時合并低血容量或電解質(zhì)紊亂時，即合理地一邊補(bǔ)液、一邊利尿，減輕心臟負(fù)荷。若上述任何一個環(huán)節(jié)未能動態(tài)、及時調(diào)整到位，會錯過寶貴治療機(jī)會。

（3）在臨床上出現(xiàn)治療矛盾時，上述問題更顯突出。譬如，急性心肌梗死伴心源性休克時，若無導(dǎo)管介入PCI條件，應(yīng)該爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血壓過低時溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動脈內(nèi)，故此時首先應(yīng)該使用大量的多巴胺和/或間羥胺將平均動脈壓升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經(jīng)溶栓治療后血管開通、血壓回升，但有時因梗死面積過大，仍可存在著較頑固的心力衰竭。

（4）當(dāng)度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，可以考慮重點調(diào)整口服藥物，逐漸增量至目標(biāo)水平，個性化摸索一個長期維持用藥的方案。同時漸減靜脈用藥，上述這種與時俱進(jìn)、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了動態(tài)化與個性化的合理用藥思路。

（5）不穩(wěn)定性心絞痛的病人，最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否行PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

（6）使血壓、心率、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。高危病人，用他汀類藥物大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（

（7）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對抗心肌缺血，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。然而，根據(jù)目前的國際指南，治療慢性心衰主要首選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和β-受體阻滯劑兩大類藥物，后者只有比索洛爾、卡維地洛以及緩釋的美托洛爾有循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)支持。

（8）輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、β-受體阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時合用。

（9）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時，合理選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

（10）應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，長期堅持冠心病二級預(yù)防。有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個性化原則，科學(xué)決策，合理用藥，協(xié)同配合，揚(yáng)長避短，少擔(dān)風(fēng)險多出效益。

（作者單位：中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏）

不舉就服用偉哥是有誤區(qū)的

不知道可能的副作用


很多患者不知道偉哥的這個特性，口服藥物后等待勃起，或者對性生活時間把握不好，影響療效。性生活本身是消耗體力的，所以心血管疾病患者如果心臟功能處于失代償期，或者中、重度心血管疾病患者，不要試圖通過服用偉哥來進(jìn)行性生活。


勃起功能障礙是成年男性的常見病。隨著“偉哥”陸續(xù)進(jìn)入中國市場，解除了很多患者的痛苦。專家指出，很多人在用藥上存在很多誤區(qū)，服用時要多加注意，以免對身體造成傷害，也影響效果。男性服用偉哥真的有效嗎？


服用偉哥時缺乏時間感。


“偉哥”和其他藥物一樣，口服后約30-60分鐘被吸收到胃腸道，療效持續(xù)4小時以上。性生活的最佳時間是服藥后1-4小時，很多患者時間控制不好，影響療效。


不知道偉哥的禁忌癥


如果與硝酸鹽類藥物(如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等)一起服用。)，常用于心血管疾病，它可能會顯著降低血壓并引起心血管風(fēng)險。因此，近期服用過硝酸鹽的患者嚴(yán)禁使用偉哥。而且性生活本身是消耗體力的，所以心血管疾病患者如果心臟功能處于失代償期，或者是中重度心血管疾病患者，就不要試圖通過服用偉哥來進(jìn)行性生活。


盲目求偉哥的根源


只能暫時改善勃起功能，不能根治ED。所以，患者只有在需要的時候才能吃藥做愛。另外，“偉哥”也不是100%有效，臨床總體有效率在80%左右。重度器質(zhì)性勃起功能障礙患者，由于陰莖海綿體組織結(jié)構(gòu)或神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，口服藥物治療效果差，需要手術(shù)植入人工勃起裝置才能有效。



專業(yè)導(dǎo)師微信：xllx577

本文地址:http://www.mcys1996.com/zhongyizatan/76903.html.

聲明： 我們致力于保護(hù)作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無法核實真實出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標(biāo)注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請立即通知我們(管理員郵箱：douchuanxin@foxmail.com)，情況屬實，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 黃芩苷對缺血心肌的保護(hù)作用

下一篇: 低分子量肝素藥效學(xué)進(jìn)展