醫(yī)學救護與自救——避免脊柱脊髓二次損傷和并發(fā)癥

醫(yī)學救護與自救——避免脊柱脊髓二次損傷和并發(fā)癥

中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科主任洪毅教授說，在地震所造成的人體傷害中，脊柱脊髓損傷尤為高發(fā)。唐山大地震等以往地震的救助經(jīng)驗表明，脊柱脊髓損傷傷員占有相當大的比例，其中一部分是建筑物倒塌等原因?qū)е碌模碛邢喈斠徊糠质怯捎跔I救過程中操作不當?shù)葘е露螕p傷造成的。因此，在營救過程中，一定要注意避免脊柱脊髓的二次損傷。獲得生命救助后的脊柱脊髓損傷傷員應盡早接受正規(guī)的手術(shù)治療與早期康復，促進脊髓損傷的功能恢復，減少褥瘡、泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥，減少致殘率和致死率。這是在目前救護工作中需要引起重視的問題。

掌握正確的現(xiàn)場急救方法

洪毅教授強調(diào)，現(xiàn)場急救時，首先應判斷傷者的生命體征，針對同時發(fā)生的胸部創(chuàng)傷、顱腦損傷、腹部創(chuàng)傷等，保持其呼吸道通暢，維持心跳、血壓等。其次，要判斷傷員脊柱、脊髓有無受傷。比如，如果傷員神智清楚，可以詢問傷員四肢有無知覺，如果下肢無知覺，有可能是胸椎、腰椎受傷；如果四肢均無知覺，有可能是頸椎受傷。從廢墟中挖掘傷員時，不能往外硬拽，如果傷員已經(jīng)有脊柱損傷，這樣容易加重導致脊髓損傷。

如果懷疑傷員有可能傷及脊柱，一定要固定好其頭部，尤其不能低頭或轉(zhuǎn)動頭部，頭和軀干必須同軸轉(zhuǎn)動。另外，最好原位搬運，不能隨意改變傷員體位，尤其不能采用一人抬腋窩部、一人抬下肢的方法搬運。應由3~4人配合搬動傷員，一人雙手抱住傷員頭部稍加牽引，另外3人雙手從下方平托傷員軀干及下肢，移至擔架上，然后在傷員頭頸兩側(cè)用衣物或磚塊（外包毛巾）加以固定，防止頭頸在運送途中左右搖晃?？傊诎釀雍驼麄€運送過程中，要始終注意防止傷員的脊柱發(fā)生扭轉(zhuǎn)、彎曲，避免二次損傷。

運送脊柱脊髓受傷的傷員時，如果條件具備，以頸圍領(lǐng)制動更佳。運送脊柱脊髓損傷傷員的擔架，最好是可以透過X線的。在送往急診室、照X線片或進行其他檢查時，盡量減少將傷員抬上抬下，以降低二次損傷的風險。傷員應固定在硬質(zhì)擔架上搬運，使其不能移動，另外要避免在現(xiàn)場做不必要的檢查。

警惕后續(xù)治療的并發(fā)癥

當脊柱脊髓損傷的傷員被運送到醫(yī)院進行后續(xù)治療時，避免并發(fā)癥是一個非常重要的問題。脊髓損傷的并發(fā)癥很多，最為嚴重的是急性腎衰、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、褥瘡。

中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科主任廖利民教授說，正常情況下，人體代謝產(chǎn)生的廢物會經(jīng)血液循環(huán)至腎臟，再由腎臟將廢物過濾并以尿液的形式道排出體外。正常人體的排尿受神經(jīng)支配，膀胱收縮，尿道開放，完成排尿。當脊髓受到損傷后會導致截癱，神經(jīng)系統(tǒng)無法支配排尿，導致尿潴留，由于膀胱內(nèi)已經(jīng)積存有尿液，腎臟無法正常分泌和排放尿液，使得血液無法得到凈化，有害物質(zhì)隨血液繼續(xù)在體內(nèi)循環(huán)，導致各器官、各系統(tǒng)衰竭。這就是急性腎衰。

尿液長時間無法排出體外，還會導致泌尿系統(tǒng)感染，嚴重者可導致腎功能衰竭。另外，泌尿系統(tǒng)發(fā)生感染后，細菌還會被血液帶到全身，引起其他器官或組織感染，危及生命。

因此，對于脊髓損傷的傷員，一定要保證其排尿順暢，辦法其實很簡單，就是給傷員置入導尿管。

廖利民強調(diào)，脊髓損傷者不僅急性期要注意導尿，急性期以后也要注意排尿問題。度過急性期以后，通常不再留置導尿管，但如果傷員的排尿功能未能獲得良好恢復，則應采用間歇導尿，即每天定時為其導尿，這種間歇導尿，有可能是終生的。如果醫(yī)生忽視了這個問題，導致傷員長期排尿困難，則可能導致感染，并最終造成腎功能衰竭。

對于脊髓損傷者還要警惕肺部感染。頸椎損傷，尤其是高位頸椎損傷（例如頸4、頸5損傷）的傷員，常常導致肋間肌失去活動能力，而僅靠膈肌運動來完成呼吸動作，因而呼吸和咳嗽的力量明顯減弱，無法將支氣管分泌物咳出，久而久之，痰阻塞了支氣管、氣管，造成肺不張、肺炎而導致呼吸困難，甚至使病情惡化。因此，對于頸椎損傷者，應注意為其排痰，并采取有效的治療及護理措施，以避免肺部感染的發(fā)生。

褥瘡也是威脅脊髓損傷者生命的常見并發(fā)癥。脊髓導致截癱者皮膚失去感覺，長期臥床使皮膚受壓，容易發(fā)生褥瘡，嚴重者可危及生命。因此，對截癱患者要注意加強護理，床褥要平軟，患者便溺后要及時清理，避免污染，每2小時為患者翻身1次，褥瘡易發(fā)部位用軟墊或氣枕墊好。

如何積極開展自救互救？

地震是一種很難預測的突發(fā)災難，強震能形成原發(fā)破壞和次生災害，因此，對發(fā)生在原發(fā)破壞中的被困人員及早救治非常重要，最好是在72小時之內(nèi)完成被困人員的救護。地震后常伴有惡劣的氣象變化，如低溫、炎熱、大雨等，被困人員在缺少補充熱量和水分的環(huán)境內(nèi)，極易造成體能的急劇下降，在坍塌的建筑物中超過72小時生存的可能性比較小。城市化進程加快而衍生出的建筑物坍塌造成人員大量被困，加之地震后多伴有惡劣氣候，道路交通堵塞，通信中斷，使得專業(yè)救護人員很難在第一時間到達救治現(xiàn)場，因此被困人員及時得當?shù)淖跃然ゾ葘p少傷亡、減輕后期的傷殘程度至關(guān)重要。

據(jù)統(tǒng)計，唐山大地震時被壓埋的人數(shù)為57萬，通過自救、互救脫險的人數(shù)達45萬左右。一般來說大地震后半小時內(nèi)救出的被埋人員生存率達99%，由此可見，自救、互救是減少傷亡的主要措施，所以應盡早盡快地開展自救互救。

（一）堅定信心，積極自救

1.一般自救

地震時，為防止次生災害的發(fā)生，城鎮(zhèn)居民首先要做的是切斷電源、氣源，防止火災發(fā)生，個人更要保持清醒冷靜頭腦，做出敏捷反應：

（1）在家庭——在樓內(nèi)，應選擇小開間、堅固家具旁就地躲藏；在平房，根據(jù)具體情況或選擇小開間、堅固家具旁就地躲藏，或者跑出室外空曠地帶。地震后房屋倒塌有時會在室內(nèi)形成三角空間，這些地方是人們得以幸存的相對安全地點，可稱其為避震空間，它包括炕沿下、堅固家具下、內(nèi)墻墻根、墻角、廚房、廁所、儲藏室等開間小的地方。因此，當?shù)卣鸢l(fā)生時，如果在室里要注意利用它們。在室內(nèi)，應保持鎮(zhèn)定并迅速關(guān)閉電源、燃氣，隨手抓一個枕頭或坐墊護住頭部在安全角落躲避，躲避時不要靠近窗邊或陽臺上去，千萬不要跳樓！

（2）在學?！灰蚪淌彝饷媾?，應迅速用書包護住頭部，抱頭、閉眼，躲在各自的課桌下，待地震過后，在老師的指揮下向教室外面轉(zhuǎn)移；在操場上時，可原地不動蹲下，雙手保護頭部，注意避開高大建筑物或危險物，千萬不要回到教室去。

（3）在公共場所——就地蹲下或趴在排椅下，避開吊燈、電扇等懸掛物，保護好頭部；千萬不要慌亂擁向出口，避開人流的擁擠，避免被擠到墻或柵欄處；在商場、書店、展覽館、地鐵等處應選擇結(jié)實的柜臺或柱子邊，以及內(nèi)墻角等處就地蹲下，遠離玻璃櫥窗、柜臺及其他危險物品；在行駛的電（汽）車內(nèi)要抓牢扶手，降低重心，躲在座位附近。

（4）在戶外——就地選擇開闊地蹲下或趴下，不要亂跑，不要隨便返回室內(nèi)，避開人多的地方；要避開高大建筑物，如樓房、高大煙囪、水塔下，避開立交橋等結(jié)構(gòu)復雜的構(gòu)筑物；避開危險物高聳或懸掛物，如變壓器、電線桿、路燈等、廣告牌、吊車等；避開危險場所，如狹窄街道、危舊房屋、危墻、高門臉等。

（5）在野外和海邊——在野外要避開山腳、陡崖和陡峭的山坡，以防山崩、泥石流滑坡等；在海邊要盡快向遠離海岸線的地方轉(zhuǎn)移，以躲避地震可能產(chǎn)生的海嘯襲擊。

（6）特殊情況下的求生要點——遇到火災時，趴在地上用濕毛巾捂住口鼻，待搖晃停止后向安全地方轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移時要彎腰或匍匐、逆風而行；切忌用雙手撲打火苗或在大火中亂跑、呼叫，避免出現(xiàn)呼吸道的吸入性損傷。燃氣泄漏時，同火災時一樣，遇到有毒氣體泄漏時，要用濕布捂住口鼻，逆風逃離，注意不要使用明火。

2.被壓埋后自救

被壓埋在廢墟下時，最重要的是要有堅定的生存信念，消除恐懼心理，相信能脫離險地，不能在精神上崩潰。強烈的求生欲望和充滿信心的樂觀精神，是自救過程中創(chuàng)造奇跡的強大動力，在地震中有很多人不是因房屋倒塌被砸死，而是過度緊張，精神崩潰，亂喊亂叫，在極度恐懼中死去。被困人員在漆黑狹小的環(huán)境中遭受肢體和器官損傷的情況下，心理和生理都遭受著巨大的痛苦，但是，一定要避免不必要的驚恐、徒勞的掙扎和長時間的哭叫，亂喊亂叫只會增加氧的消耗，使體力迅速下降，同時，還會吸入大量煙塵，造成窒息。因此，要盡力控制情緒，保持冷靜的頭腦，堅定活下去的信心，最大限度地減少體能消耗，平靜地等待救援人員的救助。

大地震中被倒塌建筑物壓埋的人，只要神志清醒，身體沒有重大創(chuàng)傷，都應該堅定獲救的信心，妥善保護好自己，積極實施自救。自救原則包括以下幾個方面：

（1）被壓埋后，注意用濕手巾、衣服或其他布料等捂住口鼻和頭部，避免灰塵嗆悶發(fā)生窒息及意外事故。如果受傷，要想辦法包扎，避免流血過多。

（2）不能脫險時，應設(shè)法將手腳掙脫出來，消除臉上的灰土和壓在身上的物體。用周圍可搬動的物品支撐身體上面的重物，避免塌落，擴大安全活動空間，保障有足夠的空氣。條件允許時，應盡量設(shè)法逃避險境，尋找并開辟通道，朝更安全寬敞、有光亮的地方移動。

（3）被壓埋后，要注意觀察周圍環(huán)境，尋找通道。無法爬出去時，不要盲目大聲呼喊，當聽到外面有人時，再呼叫，盡量減少體力消耗，或用石塊敲擊，向外界傳遞求救信號保存體力，延長生命。

（4）無力脫險時，尋找食物和水，必要時自己的尿液也能起到解渴作用。控制自己的情緒或閉目休息，樂觀等待時機，想辦法與外面救援人員取得聯(lián)系。

（5）幾個人同時被壓埋時，要互相鼓勵，共同計劃，團結(jié)配合，必要時采取脫險行動。

（二）講究方法，科學互救

在互救過程中，要有組織，講究方法，避免盲目圖快而增加不應有的傷亡。原則上，先救壓埋人員多的地方，也就是“先多后少”；先救近處被壓埋人員，也就是“先近后遠”；先救容易救出的人員，也就是“先易后難”；先救輕傷和強壯人員，擴大營救隊伍，也就是“先輕后重”；如果有醫(yī)務人員被壓埋，應優(yōu)先營救，增加搶救力量，找尋被壓埋的人。

首先通過偵聽（臥地貼耳）、呼叫、詢問尋找被埋人員，注意聽被困人員的呼喊、呻吟、敲擊聲；根據(jù)建筑物結(jié)構(gòu)特點，判斷被埋人員的位置（特別是頭部方位），再行搶救，以防止意外傷亡。挖掘時要注意保護好壓埋者上方的支撐物，清除壓埋阻擋物，保證壓埋者生存空間。在使用挖掘機械時要十分謹慎，接近壓埋者時，最好用手一點點撥，不可用利器刨挖。

清除壓埋物及鉆鑿，分割時，有條件的要潑水，以防傷員嗆悶而死。

救人時，應先確定壓埋者頭部的位置，用最快速度使頭部充分暴露，并清除口、鼻腔內(nèi)的灰土，保持呼吸通暢，然后再暴露胸腹腔，如有窒息，應立即進行人工呼吸。

對于壓埋廢墟中時間較長的幸存者，應先輸送飲料和食品，然后邊挖邊支撐，同時注意保護幸存者的眼睛。

壓埋者不能自行出來時，要仔細詢問和觀察，確定傷情，不要強拉硬扯，以防造成新的損傷。

對于脊椎損傷者，挖掘時要盡量避免加重損傷。脊柱骨折導致脊髓損傷的截癱除了坍塌物砸傷所致外，很大一部分是由救護中不合理的搬運所造成的。在互救或自救中如發(fā)現(xiàn)傷員下肢無力或感覺障礙時應警惕有脊柱骨折存在，千萬不能將傷員隨意搬動，最好是多人同軸搬運，防止發(fā)生截癱。在轉(zhuǎn)運此類傷員中要用硬式擔架或門板，用寬帶將傷員固定在車的平臺上，不能用帆布等軟擔架搬運，更不能用一人抱胸、一人抬腿方式，最好是三四個人扶托傷員的頭、背、臀、腿，平放在硬擔架或門板上，用布帶固定后搬運，以免顛簸對脊髓造成新的損傷。頸椎骨折搬動時要保持頭部與身體軸線一致，胸腰椎骨折搬動時身體保持平躺，有截癱時同樣要按上述方法搬動，防止加重脊髓損傷。

遇到四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷的壓埋者，應就地取材，用木棍、樹枝、硬紙板、桌椅腿等實施夾板固定。固定的范圍包括骨折區(qū)上下兩個關(guān)節(jié)，固定時應顯露傷肢末端以便觀察血液循環(huán)情況。不宜對開放性骨折進行現(xiàn)場復位，以防止組織再度受傷，可用潔凈的衣物先進行簡單包扎固定后再進行運轉(zhuǎn)。對骨折部位有明顯出血的傷員最好用布帶在骨折部位近端10厘米處捆扎止血，但應用小紙條寫明捆扎止血的時間，為后續(xù)治療提供依據(jù)。在現(xiàn)場有條件的情況下，每30分鐘放松止血帶一次，時間30秒至1分鐘，以避免骨折遠端組織的壞死。

搬運呼吸困難的傷員時，應采用俯臥位，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免引起窒息。對于那些一息尚存的危重傷員，應盡可能在現(xiàn)場請醫(yī)務人員進行緊急救治，然后迅速送往醫(yī)院和醫(yī)療點。沒有起吊工具無法救出時，保持廢墟下面的空間通風，遞送食物維持生命，并做好記號，等待援助，切不可蠻干。

（三）躲避余震和其他關(guān)聯(lián)災害

雖然人類目前還無法避免和控制地震，但只要掌握一些技巧，就可以在災難中將傷害降到最低。避震要點：

（1）為了自己和家人的人身安全請躲在桌子等堅固家具的旁邊。大的晃動約持續(xù)1分鐘。首先，在重心較低、且結(jié)實牢固的桌子旁邊躲避，并緊緊抓牢桌子腿；在沒有桌子等可供藏身的場合，無論如何，也要用坐墊等物保護好頭部。

（2）搖晃時立即關(guān)火，失火時立即滅火。大地震時，不能依賴消防車滅火，每個人關(guān)火、滅火的這種努力，是將地震災害控制到最小程度的重要因素，為了不使火災釀成大禍，左鄰右舍之間互相幫助，早期滅火是極為重要的。

地震的時候，關(guān)火的機會有三次。第一次機會在感知小的晃動的瞬間，即刻互相招呼：“地震！快關(guān)火！”關(guān)閉正在使用的取暖爐、煤氣爐等；第二次機會在大的晃動停息的時候，再一次呼喊：“關(guān)火！關(guān)火！”并去關(guān)火，但要注意，在發(fā)生大的晃動時去關(guān)火，要是放在煤氣爐、取暖爐上面的水壺等滑落下來，是很危險的；第一二次機會在著火之后，即便發(fā)生失火的情形，在1～2分鐘之內(nèi)，還是可以撲滅的，為了能夠迅速滅火，平常就應將滅火器、消防水桶放置在離用火場所較近的地方。如果遇到化工廠著火、毒氣泄漏時，不要向順風方向跑，要盡量繞到逆風方向去，并盡量用濕毛巾捂住口、鼻。

（3）不要慌張地向戶外跑。地震發(fā)生后，慌慌張張地向外跑，碎玻璃、屋頂上的磚瓦、廣告牌等很可能會掉下來砸在身上，是很危險的。此外，水泥預制板墻、自動售貨機等也有倒塌的危險，不要靠近這些物體。

（4）將門打開，確保出口。鋼筋水泥結(jié)構(gòu)的房屋等，由于地震的晃動會造成門窗錯位，打不開門，曾經(jīng)發(fā)生有人被封閉在屋子里的事例。要事先想好萬一被關(guān)在屋子里，如何逃脫的方法，準備好梯子、繩索等。

（5）戶外的場合，要保護好頭部，避開危險之處。當大地劇烈搖晃，站立不穩(wěn)的時候，人們都會有扶靠、抓住什么的心理，身邊的門柱、墻壁大多會成為扶靠的對象。但是，這些看上去挺結(jié)實牢固的東西，實際上卻是危險的，千萬不要靠近水泥預制板墻、門柱等躲避。1987年日本宮城縣海底地震時，由于水泥預制板墻、門柱的倒塌，造成了多人死傷。在繁華街、樓區(qū)，最危險的是玻璃窗、廣告牌等物掉落下來砸傷人，要注意用手或手提包等物保護好頭部。在樓區(qū)時，根據(jù)情況，進入建筑物中躲避比較安全。

（6）在百貨公司、劇場時依工作人員的指示行動。在百貨公司、地下街等人員較多的地方，最可怕的是發(fā)生混亂。就地震而言，地下街是比較安全的，即便發(fā)生停電，緊急照明燈也會即刻亮起來，請鎮(zhèn)靜地采取行動。如發(fā)生火災，即刻會充滿煙霧，以壓低身體的姿勢避難，并做到絕對不吸煙。發(fā)生地震、火災時，不能使用電梯，萬一在搭乘電梯時遇到地震，將操作盤上各樓層的按鈕全部按下，一旦停下，迅速離開電梯，確認安全后避難。高層大廈以及近來的建筑物的電梯，都裝有管制運行的裝置，地震發(fā)生時，會自動停在最近的樓層。萬一被關(guān)在電梯中，通過電梯中的專用電話與管理室聯(lián)系、求助。

（7）汽車靠路邊停車，管制區(qū)域禁止行駛。發(fā)生大地震時，無法把握汽車方向盤，難以駕駛，為了不妨礙避難疏散的人和緊急車輛的通行，應避開十字路口將車子靠路邊停下。都市中心地區(qū)的絕大部分道路將會全面禁止通行，充分注意收聽汽車收音機的廣播，附近有警察的話，要依照其指示行事。有必要避難時，為防止卷入火災，請把車窗關(guān)好，車鑰匙插在車上，不要鎖車門，并和當?shù)氐娜艘黄鹦袆印?br>
（8）注意山崩、斷崖落石或海嘯。在山邊、陡峭的傾斜地段，有發(fā)生山崩、斷崖落石的危險，應迅速到安全的場所避難。在海岸邊，有遭遇海嘯的危險。感知地震或發(fā)出海嘯警報時，迅速到安全的場所避難，請注意收音機、電視機等的信息。

（9）避難時要徒步，攜帶物品應在最少限度。因地震造成的火災，蔓延燃燒，出現(xiàn)危及生命、人身安全等情形時，應采取避難措施。原則上以市民防災組織、街道等為單位，在負責人及警察等帶領(lǐng)下采取徒步避難的方式，絕對不能利用汽車、自行車避難。對于病人等的避難，當?shù)鼐用竦暮献骰ブ遣豢扇鄙俚?，從平時起，鄰里之間有必要在事前就避難的方式等進行商定。

（10）不要聽信謠言，不要輕舉妄動。在發(fā)生大地震時，人們心理上易產(chǎn)生動搖，為防止混亂，每個人依據(jù)正確的信息冷靜地采取行動。應相信從政府、警察、消防等防災機構(gòu)直接得到的信息，決不輕信不負責任的流言蜚語，不要輕舉妄動。

脊髓損傷的治療方法

脊髓損傷的治療方法包括：
1、良肢位擺放及體位變換訓練：2小時內(nèi)翻身一次，情況良好，可小角度，慢慢站起，初始角度＜30°；
2、呼吸排痰訓練：體位引流、咳嗽、輔助排痰等訓練，增加肺容量，減輕肺部感染幾率；
3、膀胱功能訓練：導尿反射性排尿、自主排尿等訓練，改善膀胱功能，減輕泌尿系統(tǒng)的感染幾率；
4、直腸功能訓練：定時排便、座位排便、運動療法腹式等訓練；
5、轉(zhuǎn)移訓練：上下輪椅訓練、輪椅與床之間的轉(zhuǎn)移訓練，讓患者有更好的活動能力。

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