鈣拮抗劑治療冠心病的地位難以動搖

鈣拮抗劑治療冠心病的地位難以動搖

二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)是治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的常用藥物，在臨床已使用了40多年。然而，10多年前，一場關于CCB安全性的風波陡起，使CCB的治療地位受到嚴重打壓。隨著循證醫(yī)學證據(jù)的積累，種種猜疑和指責得到澄清，2007年我國和歐洲新發(fā)表的相關權威指南重新肯定了CCB在冠心病患者中的治療效果和安全性。

關于鈣拮抗劑安全性的風波

1966年，全球第一個二氫吡啶類CCB硝苯地平問世，其顯著的冠狀動脈擴張作用使其首先被用于治療心絞痛。上個世紀80年代初，多項臨床研究證實，硝苯地平能有效控制變異型心絞痛和慢性穩(wěn)定性心絞痛的癥狀。此后，CCB很快成為抗心絞痛的最常用藥物之一。

1995年，以Furberg為首的一些流行病學專家以短效硝苯地平的病例對照研究資料為依據(jù)，多次發(fā)表文章，指責CCB會增加冠心病患者心肌梗死發(fā)生和死亡危險，并且將打擊面擴展到所有各種CCB制劑。這種指責造成嚴重負面影響，加上藥物安全性的問題關系千百萬患者的生命，因此，權威組織只能采取“舉證責任倒置”的做法，匆匆發(fā)表聲明，警告醫(yī)師們使用CCB必須非常小心。

最新指南肯定了安全性和療效

于2007年公布的我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》(以下簡稱中國心絞痛指南)明確肯定了CCB的安全性和治療效果。稍后發(fā)表的《歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會(ESC/ESH)2007年新版高血壓防治指南》(以下簡稱歐洲高血壓指南)，同樣認可了CCB在冠心病患者中的治療地位。

中國心絞痛指南是由中華醫(yī)學會心血管病學分會和《中華心血管病雜志》編輯委員會組成的專家組，在收集循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，參考國外廣泛應用的指南，結合我國實際情況，歷時1年多時間，經(jīng)反復討論，幾易其稿而制定的。該指南充分考慮了最新的循證醫(yī)學證據(jù)，將長效CCB推薦為合并高血壓的冠心病患者的初始治療藥物(Ⅰ類推薦，B級證據(jù)水平)，而不再僅僅是替代藥物。這是中國心絞痛指南中的一大亮點。

歐洲高血壓指南指出，冠心病患者能夠從降壓治療中得益，至于使用何種藥物來降低血壓并不特別重要，關于CCB對冠心病患者不利的指控已經(jīng)被推翻。這是國外權威組織在CCB風波之后，第一次明確表態(tài)支持在冠心病患者中使用CCB。

ACTION試驗是肯定鈣拮抗劑的主要依據(jù)

我國著名心血管病專家高潤霖教授指出，鑒于自硝苯地平控釋片治療冠心病效果評價試驗(ACTION)研究表明硝苯地平控釋片可減少血管重建，而且亞組分析顯示，對于合并高血壓的冠心病患者，發(fā)生一級終點事件的相對危險下降，因此，中國心絞痛指南建議可將長效CCB作為初始治療藥物，而不一定在其他藥物無效后使用或加用。

1995年發(fā)生CCB風波之后，人們設計并實施了Syst-Eur、INSIGHT和ALLHAT等隨機臨床試驗，充分證實了在高血壓治療領域中，長效CCB的安全性毋庸置疑，CCB降低主要心血管病事件和死亡率的效果得到充分證實。以上試驗納入的高血壓患者中，部分伴有冠心病。但是，真正表明長效CCB在冠心病患者中安全性的主要依據(jù)，來自ACTION。

ACTION試驗是迄今為止僅有的一項在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中進行的大規(guī)模、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究。試驗共納入7665例有癥狀的穩(wěn)定性心絞痛患者，他們被隨機分配接受硝苯地平控釋片或安慰劑治療，平均隨訪4.9年。結果顯示，與安慰劑相比，硝苯地平控釋片長期治療不增加全因死亡、心肌梗死或致殘性腦卒中發(fā)生率。此外，硝苯地平控釋片治療顯著降低二級終點事件(死亡、心血管病事件或介入治療)發(fā)生率。在單項臨床事件方面，硝苯地平組新發(fā)心力9%、冠狀動脈造影減少18%、冠狀動脈搭橋術減少21%、腦卒中事件減少28%。在合并高血壓的患者(3977例)中，硝苯地平控釋片顯著降低一級終點事件發(fā)生率，顯著降低事先確定的所有各種心血管病二級終點事件的發(fā)生率?？傊?，ACTION試驗的主要臨床意義有3點：硝苯地平控釋片長期用于冠心病患者是安全的，不會增加心肌梗死的發(fā)生或死亡率；硝苯地平控釋片長期用于冠心病患者是有益的，能夠降低部分臨床終點事件；合并高血壓的冠心病患者使用硝苯地平控釋片受益更多。

ACTION試驗是證實CCB能安全用于冠心病患者的最具說服力的臨床試驗。在此基礎上，氨氯地平與依那普利限制血栓形成事件比較試驗(CAMELOT)進一步證實了CCB的安全性。該試驗納入1991例冠心病患者(診斷標準為，造影顯示至少1支冠狀動脈狹窄>20%)，他們被隨機分入氨氯地平(10毫克/天)、依那普利(20毫克/天)或安慰劑組這3個治療組。該研究的主要目的是比較氨氯地平組與安慰劑組的一級終點事件發(fā)生率，包括心血管病死亡、心肌梗死、心搏驟停、冠狀動脈重建治療、心絞痛住院、心力衰竭住院、腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作(TIA)以及外周血管疾病等。結果顯示，氨氯地平組與安慰劑組的心血管病事件發(fā)生率分別為16.6%和23.1%。氨氯地平的主要療效體現(xiàn)在冠狀動脈重建治療率和心絞痛住院率降低，其他事件(包括總死亡率、腦卒中和心肌梗死)的發(fā)生均不低于安慰劑組。

綜上所述，中國心絞痛指南將長效CCB推薦為合并有高血壓的冠心病患者的初始治療藥物，歐洲高血壓指南否定了關于CCB對冠心病患者不利的指控。2007年公布的這些重要指南，極大地提升了CCB的治療地位。ACTION試驗，這項設計嚴謹?shù)碾S機、雙盲臨床研究有效地證實了長效二氫吡啶類CCB能安全用于冠心病患者，抗心絞痛作用良好，還能減少心血管病事件。CAMELOT試驗雖然質(zhì)量不高，但能提供支持ACTION試驗結果的證據(jù)。因此，CCB治療冠心病的地位還難以動搖，各級臨床醫(yī)師應該認真學習指南，用好包括CCB在內(nèi)的各種藥物，使更多的冠心病患者得到更有效的治療。

冠心病患者服用這三種藥物，有效減少心肌缺血發(fā)作，你知道嗎？

心肌缺血是大家最為擔心的一種心臟病，其實嚴格意義上說心肌缺血只是一種癥狀，而不是一種疾病，最常見的就是冠心病導致的心肌缺血。對于心肌缺血這個問題，通常沒法準確定義，但通常在醫(yī)學上認為，對于冠狀動脈管腔狹窄程度不超過50%以內(nèi)的情況，心臟供血通常都不會受到影響；在冠狀動脈管腔狹窄在50%~70%之間時，通常在靜息狀態(tài)心肌供血不受影響，而在運動、心動過速或激動時，可引起心肌的暫時供氧不足，引發(fā)慢性穩(wěn)定性心絞痛的問題，而如果出現(xiàn)斑塊破裂，形成血栓引起冠狀動脈堵塞時，則可能引起急性心肌梗死。

冠心病導致的心肌缺血常常被老百姓默認為冠心病就是心肌缺血，那么我們就今天就聊一聊冠心病吃什么藥效果最好，冠心病簡單分為沒有癥狀的冠心病，發(fā)作心絞痛的冠心病，以及持續(xù)性心肌缺血也就是心肌梗死。

冠心病就是指心臟動脈血管里面長了垃圾，垃圾超過50%的狹窄，這時候我們就叫冠心病。冠心病的治療，必須先有一個好的心態(tài)，樂觀的人心臟病康復更快，同時必須改掉不良生活方式，戒煙戒酒，控制體重，低鹽低脂低糖飲食，堅持適當運動，規(guī)律作息。在這個基礎上我們再談藥物治療。

冠心病心肌缺血的最基礎藥物治療，也就是只要確診冠心病，不管有沒有心肌缺血的發(fā)生，也得吃阿司匹林＋他汀，也得控制血壓、血糖、心率，這樣才能控制冠心病的發(fā)展，有效的穩(wěn)定冠心病。所以阿司匹林＋他汀是心肌缺血治療的基礎。

心肌缺血發(fā)作時也就是發(fā)生心絞痛的時候，最好的最有效的藥物是硝酸甘油，93%的心絞痛通過含服硝酸甘油能夠緩解，雖然硝酸甘油是最好的緩解心絞痛，心肌缺血的藥物，但只能用來急救。一旦心臟發(fā)作心肌缺血心絞痛，那么就需要盡快去醫(yī)院就診，調(diào)整治療方案，具體藥物還是在阿司匹林＋他汀基礎上，可能會用到洛爾類、長效硝酸甘油類、曲美他嗪、地爾硫卓、尼可地爾、普利、沙坦等等，需要根據(jù)具體情況選擇使用。當然如果藥物無法緩解心肌缺血，那么還需要造影看看要不要支架或搭橋。

第三種心肌缺血的可能就是發(fā)生急性心肌梗死，血管完全堵死，持續(xù)性心肌缺血，心肌發(fā)生壞死，有生命危險。這個時候需要盡快打通血管，藥物打通血管的方法就是溶栓藥物，這個必須在醫(yī)院進行急救，當然相對更好的方法就是支架。所以急性心肌梗死的心肌缺血只有立即撥打120，爭分奪秒，才能挽救心肌，挽救生命。

總體來說，心肌缺血的治療分為兩大塊，一塊就是健康生活，一塊是醫(yī)療干預。

健康生活包括健康生活態(tài)度：善良、樂觀、積極、陽光、感恩；健康生活方式：遠離煙酒、堅持運動、健康飲食、控制體重、規(guī)律作息。雖然大家可能都知道這十點，但大家拍拍胸脯問問自己是否做到了，尤其心臟病的朋友是不是做到了這些健康生活。

醫(yī)療干預的基礎是藥物，藥物的基礎是阿司匹林＋他汀，急救時的藥物是硝酸甘油，綜合治療的藥物包括很多，總原則就是防止斑塊進展，控制狹窄加重，防止心絞痛心肌缺血發(fā)生。萬不得已還得使用支架或搭橋。

執(zhí)業(yè)藥師《西藥二》每日一練-2019天津醫(yī)考（2019.9.6）

2019年執(zhí)業(yè)藥師《藥學專業(yè)知識二》每日沖刺

多項選擇題

1. 卡托普利治療高血壓的作用機制有

A.抑制血管緊張素轉化酶活性 B.減少醛固酮分泌

C.減少緩激肽水解 D.抑制血管平滑肌增生

E.阻斷血管緊張素AT1受體

2. 血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑具有

A.血管擴張作用

B.增加尿量

C.逆轉慢性心功能不全的心肌肥厚

D.降低慢性心功能不全病人的死亡率

E.止咳作用

3. 關于硝苯地平作用特點的描述，正確的是

A.對輕、中、重度高血壓患者均有降壓作用

B.降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加

C.可增高血漿腎素活性

D.合用?受體阻斷藥可增其降壓作用

E.對正常血壓者有降壓作用

4. 抗高血脂的藥物有

A.考來烯胺 B.不飽和脂肪酸

C.煙酸 D.鈣拮抗劑

E.氯貝丁酯

5. 關于硝苯地平作用特點的描述，正確的是( )

A.用于高血壓的治療

B.可顯著降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的風險

C.不影響腎功能和脂質(zhì)代謝

D.與ACEI合用可減輕體液潴留，緩解下肢水腫

E.可增加變異型心絞痛的病死率

6. 使用以下哪個藥物時，在腎功能不全時一般無需調(diào)整劑量( )

A.福辛普利 B.依那普利

C.佐芬普利 D.貝那普利

E.雷米普利

7. 高血壓合并支氣管哮喘者可選用的治療藥物有( )

A.氫氯噻嗪 B.利血平

C.卡托普利 D.普萘洛爾

E.拉貝洛爾

8. 長期使用可引起血鉀升高的藥物有

A.纈沙坦 B.卡托普利

C.氫氯噻嗪 D.硝苯地平

E.吲達帕胺

9. 阿利克侖的作用機制有( )

A.作用于血管緊張素系統(tǒng)的初始環(huán)節(jié)，從源頭上減少血管緊張素的生成

B.能對抗ACEI和ARB升高腎素活性的作用

C.降低血漿和尿液醛固酮水平

D.促進尿鈉排泄，尿鉀排泄不變

E.顯著升高血漿腎素濃度

10. 下列關于卡托普利的描述，正確的是( )

A.降低外周血管阻力

B.預防和逆轉血管平滑肌增殖

C.預防和逆轉左心室肥厚

D.改善高血壓患者的生活質(zhì)量

E.對脂質(zhì)代謝無明顯影響

11. 血管緊張素Ⅱ受體抑制劑的作用包括( )

A.降壓作用 B.減輕左室肥厚

C.腎保護作用 D.腦血管保護作用

E.抗心律失常作用

12. 長期使用可引起血鉀升高的藥物有( )

A.纈沙坦 B.依那普利

C.氫氯噻嗪 D.硝苯地平

E.螺內(nèi)酯

【參考答案及解析】

1【答案】ABCD。本題考查卡托普利的藥理作用。卡托普利主要通過以下機制產(chǎn)生降壓作用：抑制ACE，抑制循環(huán)及局部組織中AngⅠ向AngⅡ的轉化，降低血液及組織中AngⅡ量，醛固酮釋放減少，減輕水鈉潴留;抑制ACE，減少緩激肽水解，使NO、PGI2、EDHF等擴血管物質(zhì)增加;抑制局部AngⅡ在血管組織及心肌內(nèi)的形成，抑制血管平滑肌增生和左心室肥厚，改善心衰患者的心功能。故答案選ABCD。

2【答案】ABCD。本題考查血管緊張素轉化酶抑制劑的藥理作用。血管緊張素轉化酶抑制劑可抑制血漿與組織中ACE，阻止AngⅡ生成，抑制緩激肽降解，升高緩激肽水平，繼而促進一氧化氮和前列環(huán)素生成，舒張血管;抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留;抑制局部AngⅡ在血管組織和心肌內(nèi)的形成，抑制血管平滑肌細胞增生和左心室肥厚，可降低慢性心功能不全病人的死亡率。故答案選ABCD。

3【答案】ABCD。本題主要考察藥物的作用特點。硝苯地平具有抑制Ca2+內(nèi)流作用，能松弛血管平滑肌，擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量，提高心肌對缺血的耐受性，同時能擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，從而使血壓下降。小劑量擴張冠狀動脈時并不影響血壓，為較好的抗心絞痛藥。用于預防和治療冠心病心絞痛，特別是變異型心絞痛和冠狀動脈痙攣所致心絞痛。對呼吸功能沒有不良影響，故適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛患者，其療效優(yōu)于?受體拮抗劑。還適用于各種類型的高血壓，對頑固性、重度高血壓也有較好療效。由于能降低后負荷，對頑固性充血性心力衰竭亦有良好療效，宜于長期服用。

4【答案】ABCE。本題考查抗高血脂藥物的分類。鈣拮抗劑無調(diào)血脂作用，而其他幾類藥物都有調(diào)血脂作用。故答案選ABCE。

5【答案】ABCD。硝苯地平降低血壓可用于高血壓的治療，為一線降壓藥，也不影響腎功能和脂質(zhì)代謝，可降低變異型心絞痛的致死率和心肌梗死的發(fā)生率，可顯著降低高血壓患者發(fā)生腦卒中的風險。鈣拮抗劑因刺激腎素釋放，可致下肢體液漏出、水腫、頭痛和心率加快;常與ACEI合用，產(chǎn)生協(xié)同作用并減輕體液淤積，緩解下肢水腫。還可改善高血壓合并的心肌肥厚。

6【答案】AC。本題考查血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)的作用特點。許多ACEI是含酯的前藥，雖活性減少100～1000倍，但口服生物利用度提高。多數(shù)ACEI的起效時間在1小時，作用時間可以維持24小時。大部分ACEI及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，故腎功能異常時(肌酐清除率達30ml/min)需要調(diào)整為小劑量。福辛普利、佐芬普利平衡地經(jīng)肝和腎排泄，腎功能不全時一般無需調(diào)整劑量。所以，選項A、C符合題意。除卡托普利的半衰期較短，需一日給藥2～3次外，多數(shù)ACEI可每日給藥1次，對于使用依那普利、貝那普利、喹那普利和雷米普利較大劑量的患者，可一日分2次給藥，以維持24小時的有效作用。故答案選AC。

7【答案】ABC。本題考查抗高血壓藥物的合理利用。普萘洛爾和拉貝洛爾屬于?受體阻斷藥，其不良反應來自于腎上腺素能受體阻斷的直接后果，包括支氣管痙攣、下肢間歇性跛行、雷諾綜合征等，禁忌證有支氣管痙攣性哮喘?？ㄍ衅绽麑儆谘芫o張素轉化酶抑制劑，利血平屬于交感神經(jīng)末梢抑制劑，氫氯噻嗪屬于利尿抗高血壓藥。故答案選ABC。

8【答案】AB。本題考查降壓藥物對電解質(zhì)的影響。長期使用ACEI類(卡托普利)及ARB(纈沙坦)類藥物可使血鉀水平升高。氫氯噻嗪和吲達帕胺均可使血鉀降低導致低鉀血癥。故答案選AB。

9【答案】ABCDE。本題主要考察藥物的作用機制。阿利克侖的作用機制有：①作用于RAAS系統(tǒng)的初始環(huán)節(jié)，從源頭上減少血管緊張素Ⅱ的生成;②能對抗ACEI和ARB升高腎素活性的作用;③可降低醛固酮水平;④促進尿鈉排泄而尿鉀排泄不變;⑤顯著升高血漿腎素水平。

10【答案】ABCDE。本題主要考察藥物的作用特點?？ㄍ衅绽乃幚碜饔糜校孩倏梢种蒲h(huán)系統(tǒng)轉化酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，同時抑制緩激肽的水解，導致血管舒張，醛固酮分泌減少，達到降壓的目的;②改善左心功能，抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚;③擴張動、靜脈，增加腎血流胃，改善腎功能。

11【答案】ABCD。本題主要考察藥物的作用特點。血管緊張素Ⅱ受體抑制劑的主要作用為降壓、減輕左室肥厚、腎保護作用、腦血管保護作用。

12【答案】ABE。本題考查降壓藥物對電解質(zhì)的影響。長期使用ACEⅠ類(卡托普利)、ARB(纈沙坦)類藥物以及螺內(nèi)酯可使血鉀水平升高;氫氯噻嗪可使血鉀降低而導致低鉀血癥。故答案選ABE。

?

本文地址:http://www.mcys1996.com/zhongyizatan/77052.html.

聲明： 我們致力于保護作者版權，注重分享，被刊用文章因無法核實真實出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡，轉載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標注錯誤或侵犯了您的合法權益，請立即通知我們(管理員郵箱：douchuanxin@foxmail.com)，情況屬實，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!

上一篇: APA年會關注失眠治療研究進展

下一篇: 德國研究揭示:兩種中藥制劑抗HIV作···