ARB類降壓藥——坎地沙坦的臨床應用

ARB類降壓藥——坎地沙坦的臨床應用

▲降低血壓是應用各種降壓藥獲益的關鍵

根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗研究的證據(jù)，歐洲高血壓學會(ESH)和歐洲心臟病學會(ESC)在其2007年的新版高血壓診治指南中，繼續(xù)強調(diào)降低血壓是應用各種降壓藥獲益的關鍵。利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等5大類降壓藥物均可作為高血壓患者的起始治療藥物。

同時，指南也明確列出了各類藥物的特定適應證。其中，ARB類藥物的適應證主要包括心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿、微量白蛋白尿、左心室肥厚、房顫、代謝綜合征以及ACEI引起咳嗽的高血壓患者等。

在堅持臨床試驗證據(jù)原則的基礎上，應選擇降壓療效較強的藥物

ARB是一種具有血管活性的降壓藥物，它主要通過阻斷1型血管緊張素受體(AT1)達到降壓效果。近年來，ARB在許多國家都是使用量上升最快的一類降壓藥物。但目前常用的ARB類藥物在降壓療效與臨床試驗證據(jù)方面均存在很大差別。臨床醫(yī)生在選擇使用藥物時，應該在堅持臨床試驗證據(jù)原則的基礎上，選擇降壓療效較強者。這樣才能做到以較小的經(jīng)濟代價，最大限度地降低患者的心腦血管風險。

在目前常用的ARB類藥物中，坎地沙坦在降壓療效方面有非常明顯的優(yōu)勢。有研究顯示，坎地沙坦對AT1受體的抑制作用最強。另外，坎地沙坦對血管緊張素所引起的血管收縮的抑制作用最強。在對已發(fā)生抑制作用的血管進行清洗的過程中，坎地沙坦對血管收縮的抑制作用同樣沒有減弱。

不同ARB之間的這種作用差別與藥物濃度和暴露時間無關，很可能是由藥物本身的特性決定的?？驳厣程共粌H對受體的拮抗作用較強，而且持續(xù)時間可達24小時。有研究者認為，坎地沙坦良好的受體拮抗作用，很可能與其和受體分離緩慢、從組織中清除緩慢以及對受體的變構調(diào)節(jié)作用有關。

一項包括四種ARB的降壓治療臨床試驗的薈萃分析結果顯示，在美國FDA注冊試驗中，標準劑量一次服藥情況下，氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦和坎地沙坦的降壓作用谷值分別為5.6(3.6~7.5)毫米汞柱、5.8(5.0~6.6)毫米汞柱、6.9(5.9~7.9)毫米汞柱與7.5(6.1~8.9)毫米汞柱，其中坎地沙坦與纈沙坦相比差別具有顯著性意義(P=0.01)。

坎地沙坦不僅降壓作用較強，而且可維持24小時。一項坎地沙坦與氯沙坦的對照研究中，患者末次服藥36小時后，氯沙坦100毫克組與坎地沙坦16毫克組的血壓差分別為4.2/2.2毫米汞柱。

多項臨床試驗提供坎地沙坦應用依據(jù)

坎地沙坦在各種不同的心腦血管病患者中進行了較大樣本的臨床試驗研究。CHARM試驗是在有癥狀的心衰患者中進行的一項安慰劑對照的大樣本臨床試驗研究，探討坎地沙坦是否可減少心血管死亡和心衰住院。全球共26個國家的7601例患者參加試驗。象根據(jù)左心室射血分數(shù)和入選前是否正在使用ACEI類藥物分為3個亞組：射血分數(shù)40%以下患者，因不能耐受而未使用ACEI者，給予坎地沙坦或相應安慰劑(alternative)；射血分數(shù)40%以下患者，ACEI聯(lián)合坎地沙坦或安慰劑；射血分數(shù)40%以上患者，不論是否使用ACEI，給予坎地沙坦或安慰劑。

研究結果顯示，在6個月隨訪時，坎地沙坦組與安慰劑相比，收縮壓與舒張壓的降低優(yōu)勢是5.2/3.0毫米汞柱。隨訪結束時，與安慰劑組相比，坎地沙坦顯著性降低心衰患者心血管死亡風險(-12%)和心衰住院的風險(-21%)，同時顯著性降低總死亡率(-9%)?？驳厣程箿p少死亡與心衰住院的獲益在3個亞組中非常一致，說明不論左心室射血分數(shù)是否正常，以及患者是否使用ACEI，坎地沙坦都能顯著改善心衰患者的預后。

Case-J研究是在日本的高危高血壓患者中進行的一項較大樣本的臨床試驗，共入選4728例患者，旨在評價坎地沙坦與鈣離子拮抗劑氨氯地平相比對心腦血管事件的影響。所有研究對象均為高危高血壓患者，如血壓超過180/110毫米汞柱，合并2型糖尿病，有卒中病史、蛋白尿和周圍血管病等情況?？驳厣程菇M起始劑量為4毫克，可逐步增加到8毫克和12毫克；氨氯地平組起始劑量為2.5毫克，可逐步增加到5毫克和10毫克。研究結果顯示，3年隨訪過程中，坎地沙坦和氨氯地平兩組降壓作用相似，對復合心血管終點的作用也未見顯著性差別。

此外，坎地沙坦臨床試驗研究還有，已經(jīng)完成的在北歐老年高血壓患者中進行的安慰劑對照的以心腦血管并發(fā)癥及癡呆為研究終點的SCOPE研究、在高血壓前期患者中進行的安慰劑對照的預防高血壓發(fā)病的TROPHY研究以及在急性腦卒中患者中進行的ACCESS研究11等，正在進行的研究包括在糖尿病患者中進行的安慰劑對照的視網(wǎng)膜病變一級與二級預防的DI鄄RECT研究以及在高血壓患者中進行的與ACEI依那普利對比的預防左心室肥厚的CATCH研究。這些研究已經(jīng)或?qū)M一步豐富坎地沙坦降壓以及預防心腦血管并發(fā)癥的臨床試驗證據(jù)。

簡述ACEI/ARB使用注意事項

CEI是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，主要用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭等的治療；ACEI類藥物有依那普利、卡托普利、苯那普利等。ARB是血管緊張素II抑制劑，主要有降血壓、保護心功能，抗心力衰竭等作用；ARB類藥物有替米沙坦、坎地沙坦、伊貝沙坦、纈沙坦等。
意見建議：
此兩類藥物，均為處方藥，主要用于治療高血壓、心肌梗死、心力衰竭等，建議醫(yī)院就醫(yī)，辯證處方用藥，勿私自亂用此類藥物。服藥期間注意飲食清淡，忌食辛辣油膩生冷等刺激性食物，注意勞逸結合，生活作息規(guī)律等。

患者,男,60歲,常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血脂異常。既往高血壓病史十余年,最高達180/110m？

一,降壓治療的目的?、僖种撇∏檫M展,推遲動脈硬化;②防止或延緩心,腦,腎等重要器官的并發(fā)癥;③降低高血壓的病死率;④恢復或保持勞動力.
二,降壓治療的指征　高血壓2級以上（≥160/100mmhg）;合并糖尿病或有右心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥;血壓持續(xù)升高6個月以上,非藥物治療未獲得有效控制;高位和極高?；颊呔鶓褂盟幬飶娀委?
三,血壓控制目標　由于血壓與心,腦,腎并發(fā)癥發(fā)生率呈線性相關,因此,有效的治療必須使血壓降至正常范圍,即140/90mmhg以下,老年人也以此為標準.對于中青年患者（ 原發(fā)性高血壓一旦確立,通常需要終身治療（包括非藥物治療）.經(jīng)過降壓藥治療后,血壓得到滿意控制,可以逐漸減少降壓藥的劑量,但一般仍需長期用藥,中止治療高血壓仍將復發(fā).
四,常用降壓藥物的分類,名稱,劑量及用法
1. 利尿藥
氫氯噻嗪　12.5毫克每日1～2次（噻嗪類利尿藥）
氯噻嗪25～50毫克　每日1次（噻嗪類利尿藥）
螺內(nèi)酯20～40毫克每日1～2次（噻嗪類利尿藥）
氨苯喋啶　50毫克每日1～2次（潴鉀利尿劑）
阿米洛利　5～10毫克　每日1次（潴鉀利尿劑）
呋塞米（速尿）20～40毫克每日1～2次（袢利尿劑）
吲達帕胺　1.25～2.5毫克　每日1次（噻嗪類利尿藥）
特點：降壓起效較平穩(wěn),緩慢,持續(xù)時間較長,作用持久,服藥2～3后作用達高峰.適用于輕,中度高血壓,對鹽敏性高血壓,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有較強的降壓效果.能增強其他降壓藥的療效.不良反應有乏力.痛風者禁用.保鉀排鈉劑不宜與acei合用,腎功能不全者禁用.袢利尿劑用于腎功能不全
2. β受體阻滯劑
普萘洛爾　10～20毫克　每日2～3次（β阻滯劑）
美托洛爾　25～50毫克　每日2次（β阻滯劑）
阿替洛爾　50～100毫克　每日1次（β阻滯劑）
倍他洛爾　10～20毫克　每日1次（β阻滯劑）
比索洛爾　5～10毫克　每日1次（β阻滯劑）
卡維洛爾　12.5～25毫克　每日1～2次（α,β阻滯劑）
拉貝洛爾　100毫克　每日2～3次（α,β阻滯劑）
特點：起效較迅速,強力,各藥持續(xù)時間有差異.適用于各種不同嚴重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對老年高血壓療效較差.不良反應有心動過緩,乏力,四肢發(fā)冷.對急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結綜合征,房室傳導阻滯,外周血管病者禁用
3. 鈣通道阻滯劑（ccb,鈣拮抗劑）
硝苯地平　5～10毫克　每日3次（二氫吡啶類）
硝苯地平控釋片　30～60毫克　每日1次（二氫吡啶類）
尼卡地平　40毫克　每日2次（二氫吡啶類）
尼群地平　10毫克　每日2次（二氫吡啶類）
非洛地平緩釋劑　5～10毫克　每日1次（二氫吡啶類）
氨氯地平　5～10毫克　每日1次（二氫吡啶類）
拉西地平　4～6毫克　每日1次（二氫吡啶類）
樂卡地平　10～20毫克　每日1次（二氫吡啶類）
維拉帕米緩釋劑　240毫克　每日1次（非二氫吡啶類）
地爾硫卓緩釋劑　90～180毫克　每日1次（非二氫吡啶類）
特點：起效迅速,強力,降壓療效和降壓幅度較強,療效與劑量成正比,療效的個體差異較小,與其他類型降壓藥聯(lián)合治療有增強作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長期使用有抗動脈粥樣硬化作用.不良反應是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對心力衰竭,竇房結功能低下,心傳導阻滯者禁用
4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）
卡托普利　12.5～50毫克　每日2～3次（acei）
依那普利　10～20毫克　每日2次（acei）
貝那普利　10～20毫克　每日1次（acei）
賴諾普利　10～20毫克　每日1次（acei）
雷米普利　2.5～10毫克　每日1次（acei）
福辛普利　10～20毫克　每日1次（acei）
西拉普利　2.5～5毫克　每日1次（acei）
培哚普利　4～8毫克　每日1次（acei）
特點：起效緩慢,逐漸增強,在3～4周達最大作用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強.對肥胖,糖尿病和靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反應是有刺激性干咳和血管性水腫.高血鉀癥,妊娠和雙側腎動脈狹窄者禁用.血肌苷超過3毫克使用需謹慎
5. 血管緊張素ⅱ受體阻滯劑（arb）
氯沙坦　50～100毫克　每日1次（arb）
纈沙坦　80～160毫克　每日1次（arb）
伊貝沙坦　150～300毫克　每日1次（arb）
替米沙坦　40～80毫克　每日1次（arb）
坎地沙坦　8～16毫克　每日1次（arb）
特點：起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在6～8周達最大作用,作用持續(xù)時間達24小時以上.限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強.治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強.本類藥直接與藥物有關的不良反應少.arb的治療對象和禁忌證與acei相同,是后者不良反應的替換藥　
6.中醫(yī)治療　
按中醫(yī)辨證分型進行,肝陽偏盛性治以平肝潛陽,用天麻鉤藤飲加減;肝腎陰虛型治以育陰潛陽,用六味地黃湯加減;陰陽兩虛型治以溫陽育陰,用地黃飲子加減.在單方治療方面,有一定降壓效果的單位種藥有葉菊花,黃芩,杜仲,丹皮,黃連,川芎等,羅布麻,夏枯草兼有利尿作用.梅花針及耳針亦有一定效果.
【降壓藥物選用原則】　
1.用藥原則：
①堅持長期給藥原則,即使顯效或血壓接近正常,也應接受足夠的維持量;
②選用降壓作用緩和,持久,副作用少,病人能自我掌握的口服制劑,如利尿劑,β阻滯劑作為基礎治療,保持血壓逐漸下降;
③聯(lián)合用藥,加強協(xié)同作用提高療效;減少各藥物的劑量;減少藥物的副作用;保證血壓下降較平穩(wěn);
④從小劑量開始逐漸加量,達到預期療效后,以維持量鞏固療效,防止血壓回升,并減少副作用;
⑤堅持用藥個體化,根據(jù)患者對藥物的敏感性,病情嚴重程度,血流動力學改變和并發(fā)癥等情況選用有效藥物;
⑥不宜降壓過速或過低（引起心,腦,腎血流銳減）引發(fā)腦血管意外,冠狀動脈血栓形成,腎功能不全.

本文地址:http://www.mcys1996.com/zhongyizatan/77059.html.

聲明： 我們致力于保護作者版權，注重分享，被刊用文章因無法核實真實出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標注錯誤或侵犯了您的合法權益，請立即通知我們(管理員郵箱：douchuanxin@foxmail.com)，情況屬實，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 格列齊特緩釋片促進早時相胰島素分泌有···

下一篇: 舒張性心衰:利尿劑足以改善癥狀