預(yù)防糖尿病性腎病進(jìn)展ACEI與AⅡRA優(yōu)劣尚無定論

預(yù)防糖尿病性腎病進(jìn)展ACEI與AⅡRA優(yōu)劣尚無定論

為評價(jià)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AⅡRA)在糖尿病性腎病(DKD)治療中的相對益處和害處,澳大利亞Westmead兒童醫(yī)院Strippoli等檢索了Medline(1966年至2005年12月)、Embase(1980年至2005年12月)和Central(截至2005年第4期)等數(shù)據(jù)庫中比較ACEI或AⅡRA與安慰劑以及比較ACEI與AⅡRA治療CKD的研究,并進(jìn)行了分析。分析結(jié)果于2006年10月18日在線發(fā)表。(Cochrane Database Syst Rev2006,4:CD006257)

共有50項(xiàng)研究(患者總數(shù)為13215人)符合納入標(biāo)準(zhǔn),其中38項(xiàng)研究對ACEI與安慰劑進(jìn)行了比較,5項(xiàng)研究對AⅡRA與安慰劑進(jìn)行了比較,7項(xiàng)研究直接對ACEI與AⅡRA進(jìn)行了比較。

結(jié)果顯示,ACEI組的全因死亡率與安慰劑組無顯著性差異(RR=0.91),AIIRA組與安慰劑組相比亦然(RR=0.99)。亞組分析顯示,與應(yīng)用半量或不足半量的最大耐受量ACEI的患者相比,應(yīng)用全劑量ACEI者的全因死亡率顯著降低(RR=0.78)。就對腎臟轉(zhuǎn)歸[如進(jìn)展至終末期腎病(ESKD)、血肌酐倍增、由微量白蛋白尿進(jìn)展至巨白蛋白尿和由微量白蛋白尿恢復(fù)正常]的影響而言,ACEI與AⅡRA同樣有益。直接比較ACEI與AⅡRA的研究由于樣本量小,均不能對這兩種藥物療效進(jìn)行可靠評估。

評價(jià)者結(jié)論:ACEI給DKD患者帶來的生存益處已很明了。由于直接比較ACEI與AⅡRA的研究數(shù)量的缺乏以及質(zhì)量的不足,因此ACEI和AⅡRA在DKD治療中的相對生存益處尚不清楚。安慰劑對照研究顯示,僅ACEI(最大耐受量而非較低的所謂腎臟劑量)可顯著降低全因死亡危險(xiǎn)。此外,這兩類藥物在對腎臟轉(zhuǎn)歸的影響和毒副作用方面均無顯著性差異。

己酮可可堿糖尿病腎病的新曙光

糖尿病引起的慢性腎病(DKD)是終末期腎病(ESRD)的主要原因。腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑是降低DKD患者發(fā)生ESRD風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。


然而，RAS抑制劑不能完全保護(hù)腎功能，糖尿病患者仍然有很高的腎病風(fēng)險(xiǎn)與殘余蛋白尿有關(guān)。


近年來，新的延緩糖尿病腎病進(jìn)展的措施取得進(jìn)展(如吡啶胺、舒洛地特、內(nèi)皮素拮抗劑阿伏生坦等)。)還是有限的。因此，迫切需要開發(fā)新的藥物和治療方法來治療DKD。


西班牙Navarro-Gonzalez的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，己酮可可堿可以進(jìn)一步減少蛋白尿排泄(UAE)，輕微降低估計(jì)的腎小球?yàn)V過率(eGFR)，并保護(hù)接受標(biāo)準(zhǔn)RAS抑制劑的二型糖尿病病CKD3-4患者的腎臟。研究結(jié)果發(fā)表在本月的《JASN》雜志上。


什么是己酮可可堿？


己酮可可堿(PTF)是一種二甲基黃嘌呤衍生物和非特異性磷酸二酯酶抑制劑，臨床用于治療外周阻塞性血管疾病已有30多年。


己酮可可堿還有哪些作用？


除改善血液流變學(xué)外，PTF還具有抗炎、抗增殖和抗纖維化作用。據(jù)報(bào)道，PTF可以在動(dòng)物模型中延緩腎臟疾病的進(jìn)展。


己酮可可堿在糖尿病腎病中有什么作用？


在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)的最大劑量的基礎(chǔ)上，Navarro-Gonzalez等人發(fā)現(xiàn)，添加PTF可以對二型糖尿病糖尿病CKD3-4患者的腎臟疾病的進(jìn)展提供良好的延緩作用。


該研究的可信度如何？


1.研究分組和過程


參與者被隨機(jī)分為PTF組(1200mg/d，n=82)或?qū)φ战M(n=87)，隨訪2年。所有患者接受的RAS抑制劑劑量相似。


圖一。臨床試驗(yàn)流程圖


2.評價(jià)指標(biāo)


(1)試驗(yàn)的主要預(yù)后評價(jià)指標(biāo)是DKD的進(jìn)展。通過比較PTF組和對照組在基線和2年隨訪時(shí)eGFR水平的變化。每半年測定一次EGFR，分析兩組eGFR下降率。


(2)次要預(yù)后點(diǎn)包括：eGFR下降率25%的患者比例，eGFR下降率大于月下降率中位數(shù)的患者比例，UAE相對于基線的變化。


(3)第三個(gè)預(yù)后指標(biāo)是評價(jià)PTF對尿腫瘤壞死因子-(TNF-)的影響及其與eGFR和UAE變化的關(guān)系。


己酮可可堿的作用：看實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)怎么說。


1.PTF組eGFR下降2.1ml/min/1.73m2，對照組下降6.5ml/min/1.73m2。


2.eGFR下降率與尿白蛋白EGFR下降率的比值比中位數(shù)下降率快：PTF組為33.3%，對照組為68.2%。


尿白蛋白排泄率變化：PTF組為-14.9%，對照組為5.7%。


3.尿液中腫瘤壞死因子-的變化


PTF組尿中TNF-水平從中位數(shù)16ng/g降至14.3ng/g，而對照組無變化。


這項(xiàng)研究對臨床工作者有什么幫助？


該研究表明，接受標(biāo)準(zhǔn)RAS阻斷劑治療的CKD3-4期二型糖尿病患者的eGFR略有下降，在加入PTF后，殘余UAE顯著下降。


需要更多的大規(guī)模試驗(yàn)來提供最有力的證據(jù)證明PTF對這些人有腎臟保護(hù)作用。


然而，令人欣慰的是，這項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，PTF對這些人具有潛在的腎臟保護(hù)作用。PTF可能是DKD二型糖尿病患者的有效治療選擇。

糖尿病腎病有什么最有效地治療方法求答案

1.糖尿病腎病的治療[2]：
(1)飲食治療：目前主張?jiān)谔悄虿∧I病的早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入(0.8g/kg.d)。對已有水腫和腎功能不全的病人，在飲食上除限制鈉的攝入外，對蛋白質(zhì)攝入宜采取少而精的原則(0.6g/kg.d)，必要時(shí)可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。
(2)藥物治療：口服降糖藥 。對于單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的病人應(yīng)盡早使用胰島素。應(yīng)用胰島素時(shí)需監(jiān)測血糖及時(shí)調(diào)整劑量。
2.抗高血壓治療：
高血壓可加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化，要求控制糖尿病人的血壓水平比非糖尿病高血壓病人低，舒張壓小于75mmHg。還應(yīng)限制鈉的攝入，戒煙，限制飲酒，減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。降壓藥多主張首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，常與鈣離子拮抗劑合用，也可選用α1受體拮抗劑如哌唑嗪。根據(jù)病情可適當(dāng)加用利尿劑。
(二)透析治療
終末期糖尿病腎病病人只能接受透析治療，主要有兩種方式：長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析。近來絕大多數(shù)終末期糖尿病腎病病人采取腹膜透析，因?yàn)樗辉黾有呐K負(fù)荷及應(yīng)激，能較好控制細(xì)胞外液容量和高血壓。還可腹腔注射胰島素，操作方便費(fèi)用節(jié)省，但某些病人因長期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。關(guān)于透析時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人。
(三)腎或腎胰聯(lián)合移植
只有極少的病人能得到這種治療。因此對糖尿病腎病最根本的措施還是盡可能地控制糖尿病以防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。
關(guān)于本病的防治，重在預(yù)防，預(yù)防之道在于防患未然，矯正所有危險(xiǎn)因子，包括控制血糖及血壓、戒煙等。在微量蛋白尿階段前，嚴(yán)格血糖控制是可以防止腎病變的發(fā)生。

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