RA的藥物治療現(xiàn)狀

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療目的主要是緩解癥狀，減輕關(guān)節(jié)損傷。目前,該病常用的藥物主要有以下幾類。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素，達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的，是治療RA的非特異性的對癥藥物。目前，NSAIDs可分為三類：一類是特異性環(huán)氧化酶－1（COX－1）抑制劑，如阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等；另一類是傾向性COX－2抑制劑，如美洛昔康、醋氯芬酸、尼美舒利等；還有一類是特異性COX－2抑制劑，如塞來昔布、羅非昔布等，其療效與非特異性COX－2抑制劑相似，但可明顯減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。

慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

DMARDs能控制RA病情進(jìn)展，對癥狀出現(xiàn)小于3個月的早期及明確診斷為RA的患者應(yīng)盡早應(yīng)用。

甲氨蝶呤（MTX）。抑制二氫葉酸還原酶及甲酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，抑制腫瘤壞死因子α（TNF－α）和白細(xì)胞介素－1（IL－1）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）等，具有抗炎作用。每周劑量5～25毫克，可肌注或靜脈滴注，4～6周起效，療效至少半年，為RA活動期的首選藥物。

柳氮磺胺吡啶。此藥抗炎作用好，可減慢關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)度。常用量為2～4克/天。

羥基氯喹。此藥多用于早期RA患者，劑量為400毫克/天。

來氟米特。這是一種新型免疫抑制劑，療效與MTX相似，能改善RA的臨床癥狀，控制病情活動。推薦劑量為50毫克/天，3天后改為20毫克/天維持。

環(huán)磷酰胺（CTX）。CTX多用于難治性、持續(xù)活動的系統(tǒng)癥狀較重的患者。靜脈途徑法：0.75～1.0克/米2體表面積，每3～4周1次，癥狀控制后改為每次200毫克，隔日1次?？诜ǎ?00毫克/天，每天1次。

其他。硫唑嘌呤（AZA）抑制細(xì)胞的合成和功能，推薦劑量為每天口服100毫克，病情穩(wěn)定后改為50毫克/天維持。金制劑、青霉胺、環(huán)孢霉素A、氮芥等均具有抗炎及免疫抑制作用，有一定療效。

糖皮質(zhì)激素（GS）

GS能迅速有效地減輕炎癥，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體抗炎藥或慢作用抗風(fēng)濕藥無法控制病情的患者。有系統(tǒng)癥狀患者可給予潑尼松30～40毫克/天，癥狀控制后逐漸減量，以每日10毫克維持，其余的每日潑尼松量不宜超過10毫克/天。當(dāng)RA的活動局限于一個或幾個關(guān)節(jié)時，關(guān)節(jié)內(nèi)注射可代替全身性應(yīng)用GS。

生物制劑

生物制劑應(yīng)用于RA，目前仍然處于小規(guī)模臨床試驗(yàn)階段，主要有以下幾種。

可溶性IL－1受體和IL－1受體拮抗劑。應(yīng)用人重組IL－1受體（SIL－1R）與免疫球蛋白的融合蛋白進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)注射，可競爭性抑制IL－1的活性，能有效緩解癥狀。IL－1受體拮抗劑（IL－1ra）能與IL－1競爭其受體，應(yīng)用IL－1ra治療RA7天后，患者的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)明顯減少，血清學(xué)異常也有改善，療效可持續(xù)3周以上。

可溶性腫瘤壞死因子受體（etanercept）。腫瘤壞死因子－α（TNF－α）參與RA發(fā)病，可溶性TNF－α受體能與TNF－α及TNF－β相結(jié)合，從而阻斷了二者與細(xì)胞表面TNF受體的結(jié)合，抑制TNF受體介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答及炎癥進(jìn)程，緩解RA病程。

人鼠嵌合型TNF－α單克隆抗體（infliximab）。是由鼠抗人TNF－α抗體可變區(qū)與人免疫球蛋白的恒定區(qū)嵌合而成，主要能降低血清炎癥介質(zhì)和血管內(nèi)皮生長因子的水平，降低RA滑膜組織中趨化因子的表達(dá)，抑制淋巴細(xì)胞向關(guān)節(jié)內(nèi)漂移。臨床證實(shí)，inflix鄄imab與MTX聯(lián)合治療能明顯降低RA活動性，防止關(guān)節(jié)破壞。

抗IL－6抗體及抗IL－6受體抗體。用鼠抗人IL－6中和抗體治療活動期重癥RA，可明顯改善患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，緩解期可持續(xù)數(shù)月?？笽L－6受體抗體用于治DMARDs耐藥的難治性RA，每次50毫克，每周兩次靜脈注射，可使C反應(yīng)蛋白、血沉下降，癥狀緩解。

其他。T細(xì)胞受體疫苗、人類白細(xì)胞抗原－DRβ1疫苗等尚處于研究階段。他可莫司（FK506）為真菌代謝產(chǎn)物，可作用于淋巴細(xì)胞，是T淋巴細(xì)胞活化的抑制劑，有很強(qiáng)的抑制細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及組胺釋放的作用。

自體造血干細(xì)胞移植（HSCT）對重癥、難治性RA是一種新型的治療方法?；蛑委烺A正在研究中，尚存在許多未解決的問題。晚期的畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)，則需外科手術(shù)治療，能使病情得到緩解，但不能改善RA本身的病情。

關(guān)節(jié)炎治療方法

關(guān)節(jié)炎治療方法【一】根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在英國骨關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)炎，已有875萬人受到影響，但健康的飲食，有規(guī)律的運(yùn)動和伸展運(yùn)動可以避免患疾病。比如鱷梨、橄欖油和油性魚類等，這些食物可以提供必要的脂肪酸，能減少體內(nèi)炎癥，緩解疼痛感。

下面是能緩解關(guān)節(jié)炎疼痛的良好食物 ：

第一：油性魚類。 這些魚包括鮭魚，沙丁魚和鯖魚，他們都是富含Omega - 3脂肪酸的食物，可以有助于較少炎癥，此外，他們也有助于增強(qiáng)骨骼結(jié)構(gòu)，包括維生素D、鎂和鈣。

第二：綠葉蔬菜。 蔬菜充滿維他命和礦物質(zhì)，如甘藍(lán)、菠菜和西蘭花都是能改善骨骼健康，他們含有鎂、鈣和維生素E，鎂和鈣能增強(qiáng)骨骼，維生素E有助于保護(hù)身體不受細(xì)胞因子促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥的分子。

第三：鱷梨。 鱷梨可以減少關(guān)節(jié)炎的疼痛和傷害。幾項(xiàng)研究表明特定的鱷梨提取物和大豆可以幫助治療骨關(guān)節(jié)炎(OA)的癥狀。提取物中也被發(fā)現(xiàn)能減少OA患者需要的消炎藥。鱷梨也含有鎂，可以增強(qiáng)骨骼結(jié)構(gòu)和肌肉功能。

第四：堅(jiān)果。 堅(jiān)果富含抗氧化劑和?- 3脂肪酸，可以助于減少炎癥，它們還富含鈣、鎂、硼和硫，這些有助于強(qiáng)健骨骼。杏仁、核桃、巴西堅(jiān)果、南瓜子、向日葵和芝麻都是不錯的選擇，最好生吃，盡量避免咸和烤的吃法。

關(guān)節(jié)炎在中老年人群屬常見疾病，防治關(guān)節(jié)炎的首要措施，是調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。

第一、應(yīng)避免酸性物質(zhì)攝入過量，保持飲食的酸堿平衡，堅(jiān)持以清淡為主，少吃肉類，多吃蔬菜;

第二、偏咸的食物鈉含量過高，易與鈣結(jié)合排出體外，故要少鹽;

第三、菠菜、番茄、紅薯、芹菜等草酸高的食物也要少吃，因?yàn)椴菟崮芘c鈣結(jié)合形成草酸鈣，這樣會減少人體對鈣的吸收;

第四、要多吃抗氧化高的食物。

關(guān)節(jié)炎治療方法【二】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療知識

就診科室： 風(fēng)濕科 骨科

治療費(fèi)用： 市三甲醫(yī)院約(1000 3000元)

治愈率：60%

治療周期：1-2個月

治療方法： 藥物治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般治療

強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物治療

1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。NSAIDs對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善自身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。

2)改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常見藥物包括：

① 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。

② 來氟米特(1eftunomide，LEF)：主要用于病程較長、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

③ 柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。

④ 抗瘧藥(antimalarials)：包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后2-3個月見效。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)(如傳導(dǎo)阻滯)較羥氯喹常見，應(yīng)予注意。

⑤ 硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：主要用于病情較重的RA患者。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

⑥ 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時可酌情試用。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、

肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

⑦ 環(huán)孢索A(cyclosporin A，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，Cys A的主要優(yōu)點(diǎn)為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

⑧ 其他：其他常見藥物還包括青霉胺、金諾芬等。

臨床上對于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。

3)生物制劑

可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-?拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗和T細(xì)胞共刺激信號抑制劑等。

① TNF-?拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-?拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動性感染和腫瘤。

② IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對TNF-?拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。

③ IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。

④ 抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiamb)主要用于TNF-?拮抗劑療效欠佳的活動性RA。常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。

4)糖皮質(zhì)激素：簡稱激素，能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松?7.5 m州)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為?橋梁?治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應(yīng)用DMARDs。在激素治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎辨證論治

① 風(fēng)濕痹阻證：

治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。

代表方：羌活勝濕湯加減。

常用藥：羌活，獨(dú)活，防風(fēng)，蔓荊子，川芎，秦艽，桂枝，青風(fēng)藤。

② 寒濕痹阻證：

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

代表方：烏頭湯合防己黃芪湯加減。

常用藥：制川烏(或制附片)，桂枝，赤芍，生黃芪，白術(shù)，當(dāng)歸，生苡仁，羌活，防己，生甘草。

③ 濕熱痹阻證：

治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。

代表方：宣痹湯合四妙散加減

常用藥：生苡仁，防己，滑石粉，連翹，蒼術(shù)，黃柏，金銀花，萆薢，羌活，赤芍，青風(fēng)藤。

④ 痰瘀痹阻證：

治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。

代表方：小活絡(luò)丹加減。

常用藥：炙乳香，炙沒藥，地龍，制南星，白芥子，當(dāng)歸，赤芍，川芎。

⑤ 脾腎虧虛

治療：健脾益氣，補(bǔ)腎祛寒

代表方：補(bǔ)腎祛寒治尪湯合六君子湯加減：

常用藥：川續(xù)斷，補(bǔ)骨脂，制附片，骨碎補(bǔ)，桂枝，赤、白芍，知母，羌、獨(dú)活，防風(fēng)，麻黃，蒼術(shù)，威靈仙，牛膝，炙山甲，地鱉蟲，陳皮，黨參，白術(shù)，茯苓，甘草。

⑥ 肝腎不足證：

治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。

代表方：獨(dú)活寄生湯加減

常用藥：獨(dú)活，桑寄生，炒杜仲，懷牛膝，細(xì)辛，茯苓，當(dāng)歸，川芎，白芍，生地黃，熟地黃，補(bǔ)骨脂，雞血藤，烏梢蛇，蜈蚣，地龍，生甘草。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)驗(yàn)方

① 雷公藤多甙片：祛風(fēng)解毒，除濕消腫，舒經(jīng)通絡(luò);對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

② 白芍總苷：祛風(fēng)除濕，抗炎免疫調(diào)節(jié);對減輕關(guān)節(jié)腫痛有效，有一定的護(hù)肝作用，其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。

③ 正清風(fēng)痛寧緩釋片：祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛;可減輕關(guān)節(jié)腫痛，主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細(xì)胞減少等。

④ 痹祺膠囊：益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕，活血止痛。

⑤ 昆仙膠囊：補(bǔ)腎通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

⑥濕熱痹膠囊：祛風(fēng)除濕，清熱消腫，通絡(luò)定痛。

⑦ 大活絡(luò)膠囊：祛風(fēng)止痛，除濕祛痰，舒筋活絡(luò)。

⑧ 追風(fēng)透骨丸：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)活絡(luò)，散寒止痛。

⑨ 益腎蠲痹丸：溫補(bǔ)腎陽，蠲痹通絡(luò)。

3)外用類：麝香祛風(fēng)濕膏、消痛貼、骨刺消痛膠囊等。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他

① 針灸療法：近年來用針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已取得了不少成績，對這方面的報(bào)道也逐漸增多。有單獨(dú)用針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者，也有針?biāo)幉⑹┗蛴梅溽樦委燁愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。根據(jù)病情，可辨證選取肩髃、肩髎、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、太溪、解溪等穴位;或根據(jù)疼痛腫脹部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺時根據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血、穴位注射。

② 推拿按摩：采用按摩法刺激類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體表的一定部位，運(yùn)動患者的肢體進(jìn)行治病的一種療法。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者施行推拿療法，應(yīng)由輕漸重，由點(diǎn)到面，由慢而快，由短至長。即推拿從主要部位開始，有計(jì)劃有步驟地漸漸擴(kuò)展;用力必須由輕漸重，逐漸升級，以使患者能忍受為度，切忌暴力，以免造成骨折或軟組織損傷;推拿速度應(yīng)由慢漸快，以患者無不適為度。手法的運(yùn)用及熟練程度直接影響治療效果。手法要求柔和、均勻、有力、持久，從而達(dá)到深透作用。柔和即手法輕而不浮，重而不滯，用力不要生硬粗暴;均勻即手法動作有節(jié)奏，速度不要時快時慢，壓力不要忽輕忽重;有力即手法具有一定的力量，這種力量要根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體質(zhì)、病情、部位等不同情況而有所輕重;持久即手法能持續(xù)運(yùn)用一定時間，而患者不感覺疲勞。

③其他：中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥泡洗、中藥熏治、中藥全身浸浴、中藥穴位貼敷/中醫(yī)透皮定向治療、紅外線治療、功能性電刺激治療、臭氧治療等。

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