一
年輕的血栓病患者，尤其是反復(fù)發(fā)作和有家族史的靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮易栓癥的可能性
，進(jìn)行相應(yīng)的實驗檢查。對于比較常見的易栓癥
AT-Ⅲ缺陷篩選試驗最常用的方法是應(yīng)用色素底物法測定有過量F-Xa（或凝血酶）的標(biāo)本中剩余的FXa（或凝血酶）含量
二
一、遺傳性因素
遺傳性易栓癥是常染色體顯性遺傳病
1、因子v leiden（fvl）突變 fvl突變是遺傳性易栓癥中最常見的類型
。因子v基因中第506位的精氨酸（arg）被谷氨酰胺（gln）取代，導(dǎo)致fva不易被裂解失活。突變后的fva一方面能繼續(xù)表達(dá)促凝活性，另一方面卻對活化蛋白c（apc）的裂解作用大大降低，從而產(chǎn)生活化蛋白c抵抗（apcr）。apcr是由于apc不能有效水解和滅活fva和fviia，使得凝血酶生成過多，導(dǎo)致體內(nèi)高凝狀態(tài)，胎盤微血栓形成，胎盤梗死等等，最終增加胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等的危險性。2
、凝血酶原g20210a突變 凝血酶原（prothrombin,pt）g20210a突變發(fā)生率僅次于fvl突變。pt是肝臟合成的維生素k依賴性凝血因子。pt基因3’末端非翻譯區(qū)20210位點核苷酸發(fā)生g-a突變，此區(qū)可能在基因表達(dá)中起調(diào)控作用，它可能增強(qiáng)了pt基因的轉(zhuǎn)錄或翻譯效率，或是使轉(zhuǎn)錄的mrna穩(wěn)定性增強(qiáng)，導(dǎo)致pt濃度與活性增高。pt在促凝血酶復(fù)合物的催化下變?yōu)榫哂谢钚缘哪福笳呤悄^程中的促凝、抗凝及纖溶系統(tǒng)平衡的關(guān)鍵角色，它將纖維蛋白原變成纖維蛋白單體，交聯(lián)成網(wǎng)，形成血栓。又可與血管內(nèi)皮細(xì)胞的血栓調(diào)節(jié)蛋白（tm）結(jié)合，激活蛋白質(zhì)c抗凝系統(tǒng)。該突變的發(fā)生率在不良妊娠結(jié)局的婦女中為10%左右，與原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝和胎兒生長受限的發(fā)生密切相關(guān)。3、遺傳性抗凝血酶缺乏癥抗凝血酶（at）是肝臟
、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞產(chǎn)生的。at是凝血酶的主要抑制物，它與肝素結(jié)合后引起構(gòu)型改變，以其暴露的精氨酸與因子xiia、xia、xa、ixa、viia、iia的絲氨酸殘基結(jié)合使之失活。導(dǎo)致at缺乏的基因突變超過去180余種。at缺乏分兩型：i型為at含量及活性降低；ii型為at含量正常單功能降低。兩種類型都導(dǎo)致抗凝血酶活性不同程度的降低。at缺乏的婦女中高達(dá)70%，在此期間有血栓形成，且流產(chǎn)及死胎的風(fēng)險均明顯增高。4
、遺傳性蛋白c（pc）、蛋白s（ps）缺乏癥pc和ps均是由肝臟合成的維生素k依賴性糖蛋白。pc是無活性的酶原，當(dāng)被內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶和血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合體激活后成為活化蛋白c（apc），使pc的活化增加2萬倍。ps是apc發(fā)揮抗凝作用的重要輔助因子，在協(xié)同因子ps存在時，apc通過選擇性地降解va和viiia，使二者失活，發(fā)揮抗凝作用。ps或pc缺乏者在妊娠期及產(chǎn)褥期血栓的發(fā)生率是10%~19%【4】在正常妊娠和妊娠并發(fā)癥中pc或ps缺乏的發(fā)生率分別為1%和7%，可導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)。5、異常纖維蛋白原血癥纖維蛋白原（fibrinogen,fg）是一種糖基化蛋白
，其β鏈基因有多個突變位點。許多學(xué)者認(rèn)為，纖維蛋白原基因多態(tài)性可引起血漿纖維蛋白原水平增高，是易栓性疾病的獨立危險因素6
7
、亞甲基四氫葉酸還原酶（mthfr）c677t突變和高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸是由同型半胱氨酸（hcy）代謝所需酶基因變異c677t突變或營養(yǎng)不良導(dǎo)致的代謝所需維生素輔助因子b6、b12、葉酸缺乏所致二
獲得性因素往往是具有遺傳性因素患者血栓事件的誘發(fā)因素
1生理性高危因素 高齡（年齡≥35歲）
2 病理性高危因素 糖尿病
3 產(chǎn)科高危因素 子癇前期（重度）及子癇、hellp綜合癥
4 免疫性高危因素 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sle）
5 醫(yī)源性高危因素 體外受精-胚胎移植（ivf-et）術(shù)后，卵巢過度刺激綜合癥（ohss）
三
易栓癥的中醫(yī)方劑包括有血府逐瘀湯、失笑勇安湯
一、臨床治療活血化瘀十八法
活血清熱法
這些配伍完整的反映了活血化瘀法的辯證應(yīng)用
二
1
組成：當(dāng)歸、生地
功用：活血化瘀
主治：胸中血瘀證。癥見：胸痛
方解：桔梗開宣肺氣，載藥上行
，枳殼開胸行氣，使氣行血行，兩藥一升一降，使氣行血活，諸癥自愈。現(xiàn)代應(yīng)用：胸中血瘀證臨床可見突發(fā)喘促
、張口抬肩、胸悶胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗塞的預(yù)防及治療。2
、失笑勇安湯組成：蒲黃、五靈脂
、忍冬藤、玄參、當(dāng)歸、甘草。功能：清熱解毒、行瘀止痛
主治：熱毒熾盛之脫疽
方解：本病初發(fā)之時若濕熱征象明顯
現(xiàn)代應(yīng)用：臨床下肢血栓栓塞因血運不通可致肢體潰爛甚或截肢
，與本方病癥相符，故可用于下肢血栓栓塞證。3
、桃核承氣湯組成：桃仁
、桂枝、大黃、芒硝、甘草功用：泄熱逐瘀。
主治：下焦蓄血證
。癥見少腹急結(jié)，小便自利、煩躁、至夜發(fā)熱，脈象沉實或澀。現(xiàn)代應(yīng)用：本方大黃逐瘀泄熱
，芒硝咸寒軟堅，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腑而去，故臨床用于腹痛、腹脹、大便不通之急腹癥，也可用于腸系膜靜脈栓塞癥。三、活血化瘀藥
按其作用特點分為四類
活血止痛：川芎
、乳香、沒藥、延胡索、蒲黃、五靈脂——養(yǎng)血，和血脈。活血調(diào)經(jīng)：丹參
、桃仁、紅花、雞血藤、益母草——行血通脈活血療傷：血竭——行血止痛。
破血散結(jié)：三棱
四、易栓癥疾病癥狀
1
、無論是遺傳性易栓癥還是獲得性高凝狀態(tài)，最主要的臨床特點是血栓易發(fā)傾向，多以靜脈血栓栓塞性疾?div id="d48novz" class="flower left">2
、獲得性高凝狀態(tài)患者在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成。而遺傳性易栓癥患者具有終生易于血栓形成的傾向，以VTE為主，某些遺傳性易栓癥（如高同型半胱氨酸血癥）同進(jìn)伴有動脈血栓形成危險度的升高。VTE包括：
（1）、深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（DVT）最常發(fā)生于下肢
，但也可發(fā)生于身體其他部位。下肢不對稱腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓形成的部位。雙下肢水腫則提示下腔靜脈血栓。疼痛性質(zhì)呈墜痛或鈍痛。淺靜脈曲張為靜脈壓升高和側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。有些下肢DVT無明顯臨床表現(xiàn)，稱為“寂靜型”DVT。腸系膜靜脈血栓可呈類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。（2）、肺栓塞肺栓塞（PE）是下肢DVT的主要的嚴(yán)重并發(fā)癥
，嚴(yán)重者可造成患者猝死。咯血、胸痛和呼吸困難三聯(lián)征曾被認(rèn)為是診斷肺栓塞的主要臨床線索產(chǎn)科常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理
隨著免疫學(xué)的進(jìn)展
妊娠合并自身免疫性疾病臨床監(jiān)察與處理自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)在育齡期女性并不少見
1.妊娠相關(guān)且常見的自身免疫性疾病AID是機(jī)體免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)出的各種疾病狀態(tài)
2.AID相關(guān)免疫學(xué)和生物化學(xué)指標(biāo)了解AID相關(guān)免疫學(xué)和生物化學(xué)指標(biāo)有助于圍孕期和孕期主動
2.1 非特異性自身免疫抗體
抗核抗體(ANA)是一類能與多種細(xì)胞核抗原反應(yīng)的AAB
2.2 常見特異性自身免疫抗體
2.2.1 SLE相關(guān)特異性抗體抗ds-DNA抗體：
SLE的標(biāo)志性抗體之一，活動期70%～90%抗體陽性;抗Sm抗體(抗核糖蛋白抗體)： 30%的SLE病人可檢測到抗Sm抗體;抗nRNP抗體(抗核糖核酸蛋白抗體)：約40%SLE可檢出抗nRNP抗體
2.2.2 APS相關(guān)抗體
(1)抗心磷脂抗體(ACA)：主要是IgG和IgM型
(2)狼瘡抗凝物(LA)：為IgG、IgM或兩者混合型
，主要存在于SLE、APS等，還可見于動靜脈血栓形成患者。LA在體外具有抗凝作用，在體內(nèi)則具有促凝及血栓形成作用。應(yīng)在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少l周后進(jìn)行檢測(3)抗?2-糖蛋白1抗體(抗?2-GP1抗體)：主要抗原是?2-GP1，無論ACA還是LA與帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合時，都需要輔助因子?2-GP1的參與
2.2.3 PM/DM相關(guān)特異性抗體抗Jo-1(抗合成酶抗體)：
陽性率為20%～40%
2.2.4 SS相關(guān)特異性抗體抗SSA(Ro)抗體：
Ro抗原與SSA抗原是同一種物質(zhì)，稱為SSA/Ro抗原
2.2.5 SSc相關(guān)特異性抗體抗
ScⅠ-70(抗DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抗體)是特異性抗體之一
2.2.6 RA相關(guān)特異性抗體抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)：
具有較高的敏感度和特異度
，是RA新的血清標(biāo)志物，即使是早期患者，敏感度也為40%～60%。RF無特異性，可作為疾病損傷嚴(yán)重性的標(biāo)志物，特別在活動性SLE中有較高的陽性率。2.2.7 ITP相關(guān)特異性抗體
抗血小板相關(guān)抗體(PAIgA、PAIgG
、PAIgM)是診斷血小板減少性紫癜的指標(biāo)之一。2.2.8 AITD相關(guān)特異性抗體
抗甲狀腺抗體(ATA)是診斷AITD的特異性指標(biāo)，甲狀腺功能正常時
，血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)滴度顯著增高即具有診斷意義。HT患者血清中ATA(TG-Ab，TPO-Ab) 陽性率達(dá)90%～95%，Graves病檢出率40%～90%，SLE等ACTD患者血清中ATA陽性率為20%～30%。而甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)是Graves病的重要診斷指標(biāo)之一，也是判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)(尚未在臨床廣泛使用)。通常把TSH受體抗體(TR-Ab)陽性視為TS-Ab陽性。2.2.9 1型DM常見相關(guān)抗體
包括胞漿胰島細(xì)胞抗體(ICA)、胰島素抗體(IA)
、谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)及部分蛋白酪氨酸磷酸酶胞內(nèi)抗體(IA-2A)，可通過胎盤傳給胎兒。2.3 AID相關(guān)血生物化學(xué)指標(biāo)
AID確切的病因并不清楚
，遺傳、感染以及自身免疫調(diào)節(jié)等都是影響因素。AID患者往往伴有血糖2.3.1 糖脂代謝指標(biāo)
有多種AID存在著糖脂代謝指標(biāo)的變化
2.3.2 凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)
自身免疫抗體導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷的炎癥和凝血機(jī)制變化的指標(biāo)是臨床可見監(jiān)測項目。血小板減少往往是臨床易見的首發(fā)征象
，是SLE患者血液系統(tǒng)受累及ITP的重要表現(xiàn)，也是APS重要表現(xiàn)之一。血小板減少通常是由免疫因素引起。ITP的抗體可直接與血小板膜糖蛋白的抗原決定簇作用。此外，凝血系統(tǒng)明顯激活，凝血酶大量生成，導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)消耗過多和活性降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(D-Dimer)升高。APL與血栓形成之間有明確的關(guān)聯(lián)。在可能致命的?災(zāi)難性APS?，具有典型的多器官衰竭表現(xiàn)，且不僅限于肺、腦和腎臟。APL還可能通過影響血小板活性、凝血或抗凝機(jī)制和血管內(nèi)皮功能而誘發(fā)血栓形成，進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成的制約機(jī)制被破壞。3.孕前和孕期AID監(jiān)察 3.1 孕前和孕期AID篩查和識別
單純AAB陽性而無臨床癥狀者
，不足以診斷某種AID，但由AAB導(dǎo)致的免疫紊亂對生殖及妊娠的危害不容忽視。在孕前和孕期篩查和識別AID，有益于早期啟動防范措施。監(jiān)察要點：(1)對孕前即已確診的AID患者在孕前和孕期進(jìn)行定期AAB監(jiān)測并行多學(xué)科管理和病情評估。(2)病史警示信息：對妊娠丟失尤其反復(fù)妊娠丟失史、早產(chǎn)、早發(fā)FGR或PE-E病史的高危人群需孕前咨詢或孕早期初診時進(jìn)行相關(guān)的AAB篩查3.2 孕期母體-胎盤-胎兒監(jiān)測妊娠
合并AID主要影響包括疾病的加重及出現(xiàn)母體并發(fā)癥、胎盤功能障礙和胎兒受累及
。對母體進(jìn)行病情監(jiān)測和并發(fā)癥監(jiān)測，包括產(chǎn)科個體化產(chǎn)前檢查模式制定以及相關(guān)多學(xué)科隨診。實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、糖代謝和脂代謝指標(biāo)、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，以及AAB譜和補(bǔ)體免疫系統(tǒng)監(jiān)測。SLE疾病活動以血液系統(tǒng)及腎臟受累最常見，血常規(guī)檢查常會出現(xiàn)WBC、PLT、Hb降低，約5%的SLE患者PLT低于50?109/L。對于狼瘡腎炎，產(chǎn)科不良預(yù)后因素包括受孕時或孕早期疾病處于活動期
