蕪湖公立醫(yī)院藥品零加成暗戰(zhàn),中標(biāo)配送商苦支撐

在安徽蕪湖最大的醫(yī)院蕪湖市第二人民醫(yī)院（簡稱蕪湖二院）的門診大樓中，巨大的紅色橫幅懸在大廳兩側(cè)的墻壁上，宣示著蕪湖的公立醫(yī)院自10月1日起，實行了藥品銷售零加成。大廳中的顯示屏上，不停滾動播放著兩列完全相同的藥品價格，以顯示醫(yī)院藥品的進價和銷售價完全一致，醫(yī)院不再像從前一樣，按一定比例收取藥品加成。

蕪湖的醫(yī)改主政者將藥品銷售的零加成作為“醫(yī)藥分開”的重心，將之列為“2011年必須完成的任務(wù)”。根據(jù)蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心（以下稱藥管中心）的官方資料，“從2011年10月1日零點起，蕪湖市及市轄4縣16所公立醫(yī)院的藥品實行零加成銷售”，自此“蕪湖市成為目前全國唯一的一座在公立醫(yī)院全面實行藥品零加成銷售的城市”。

此次實行藥品零加成之前，蕪湖的藥品加成率在2008年已下調(diào)至10%，低于通常的15%。根據(jù)蕪湖市衛(wèi)生局局長韓粛和藥管中心主任馮英的觀點，“醫(yī)藥分開”的關(guān)鍵在于切斷藥品銷售和醫(yī)生處方行為之間的利益聯(lián)系，而不在于將藥品銷售和醫(yī)院“物理上隔開”。此前，蕪湖改變了實行三年多的藥劑科和醫(yī)院分離的模式，將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥劑科轉(zhuǎn)回醫(yī)院，接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo)。

但事實上，蕪湖的藥品零加成只是取消了醫(yī)院原來的固定比例藥品加成，再從流通環(huán)節(jié)中，擠出一部分利潤補償給醫(yī)院，其運作模式與上海的“閔行模式”相類似，將以前的“暗補”（對醫(yī)生和藥劑人員的商業(yè)賄賂）變成了政府（藥管中心）掌管的“明補”。只是壓縮了某些環(huán)節(jié)的利潤空間，改變了分配方式，并未實現(xiàn)真正意義上的“醫(yī)藥分開”。

蕪湖將市、區(qū)、縣的公立醫(yī)院劃分為三家醫(yī)療集團，每一醫(yī)療集團的用藥作為一個包，以邀請招標(biāo)的方式，為每一個包招取一家配送商。例如，以蕪湖二院為核心的第二醫(yī)療集團的中標(biāo)配送商是九州通，而國藥控股和上海醫(yī)藥分別中標(biāo)另外兩個包。這三家藥品配送企業(yè)的規(guī)模在全國也居前列，但之前在蕪湖并無基礎(chǔ)，都是通過并購當(dāng)?shù)仄髽I(yè)，完成其布局。

蕪湖的制度設(shè)計是，大型的配送商中標(biāo)后，通過與當(dāng)?shù)氐母鱾€醫(yī)藥代理交涉，要求對方讓利20%，也就是要醫(yī)藥代理商在藥品中標(biāo)價的基礎(chǔ)上再降價20個百分點，藥管中心只付給配送商藥品中標(biāo)價的（即醫(yī)院銷售價）80%，另外的20%由藥管中心扣除運營等費用后，通過考核等方式補償給醫(yī)院。

馮英認(rèn)為，包中的藥品可分為“骨頭”和“肉”兩類：醫(yī)藥代理在當(dāng)?shù)厥袌鼍哂袎艛嗟匚坏脑兴幒蛢r格已經(jīng)較低，利潤空間有限的普藥屬于骨頭，配送商很難從代理商手里獲得20%讓利；而這兩者之外的“臨床促銷品種”，讓利空間大，可以獲得30%以上的讓利。兩者可以將整體的折扣拉平至20%。她還介紹，招標(biāo)文件中規(guī)定的讓利范圍是10~20%，但中標(biāo)配送企業(yè)都是取了20%的高標(biāo)準(zhǔn)來應(yīng)標(biāo)。

根據(jù)，蕪湖二院院長何思忠的分析，在藥品從生產(chǎn)商至臨床使用的諸環(huán)節(jié)中，醫(yī)藥代表的利潤和醫(yī)生的“灰色收入”彈性最大，其他環(huán)節(jié)利潤率低且彈性小。零加成之后，藥價的20%也主要由這兩個環(huán)節(jié)擠出，因而，阻力也就主要來自這兩個群體。

醫(yī)生在醫(yī)院的管轄范圍內(nèi)，尚可處置；而醫(yī)藥代理，尤其是在當(dāng)?shù)貙δ承┧幤肪哂袎艛啻頇?quán)的代理商，則開始有意識地沖擊這一制度。國藥控股蕪湖有限公司的一位工作人員透露，保證藥品的供應(yīng)十分困難。一些醫(yī)藥代理和醫(yī)院人員互通聲氣，寧可要承受“幾個月的損失”，也不肯按照讓利20%的條件供應(yīng)藥品，以迫使此項制度改弦更張。

何思忠證實了這一情況，他介紹說，蕪湖二院的常用藥品有900多種，其中有40~50種出現(xiàn)了配送困難，“大部分是原研藥”。但他表示醫(yī)院的正常用藥未受影響，因為配送商可以按“市場價格”獲取藥品。配送商對醫(yī)藥代理環(huán)節(jié)擠出的利潤力有不逮，只能自己承擔(dān)這20%的讓利，而行業(yè)利潤率只有5~6%，于是就發(fā)生了虧損。在蕪湖中標(biāo)的3家配送商中，九州通和上海醫(yī)藥都處于虧損狀態(tài)，國藥控股也只是勉強維持平衡而已。其主要原因就在于20%的讓利被醫(yī)藥代理反推到配送商身上。

各利益相關(guān)方的博弈“暗戰(zhàn)”的結(jié)局正在浮現(xiàn)。按照蕪湖市與配送企業(yè)的協(xié)議，回款周期為2個月，第一回合似乎已見分曉：中標(biāo)配送商陷于虧損，苦苦支撐，只能寄希望于未來進一步的政策調(diào)整。

藥店為什么不去醫(yī)院周邊開藥了？

過去：都搶著去醫(yī)院周邊開藥店

在醫(yī)院實行藥品零差價以前，不管是市級醫(yī)院還是縣級醫(yī)院，在這些醫(yī)院的周圍或?qū)γ婵傆衅甙思一蚴畞砑掖蟠笮⌒〉乃幍?，一家挨著一家，比賣食品、保健品和營養(yǎng)品的小超市還多。

幾乎每家藥店都是人進人出，客流量比其他社會藥店大很多。而且，走進藥店，拿出處方，總能買到比醫(yī)院里便宜的藥品。

雖說醫(yī)院周邊的房子租金比較高，而且一年接一年往上漲，但還是不愁租。一些藥店老板也會想方設(shè)法在一些三甲醫(yī)院門口（哪怕對面也行）租上一間七八十平米的屋子開藥店。因為在醫(yī)院周邊開藥店客流量大、毛利高，多點租金也就打進成本了，算下來，還是劃得來。

一般而言，這些藥店大多做的是醫(yī)院外流處方的生意。尤其是一些自費的品種，在醫(yī)院里取藥太貴了，這邊拿了醫(yī)生開的處方單，出門就去藥店，詢問有沒有處方單上的藥品。

藥店在無形之中似乎也達成了某種協(xié)議，凡是醫(yī)院里有的藥品，藥店的采購總能通過各種渠道找到這些藥，正常情況下，藥店售價還比醫(yī)院便宜三分之一。

這樣一來，藥店就基本能滿足患者的購藥需求。至于藥品的來路，患者是不會去關(guān)心的，只要是正規(guī)廠家生產(chǎn)的就行。

當(dāng)然，藥店進貨渠道相對保密，進價肯定是剝離了各種費用的價格，否則藥店怎么掙錢？這些都是同行之中不可道明的秘密，也讓做藥的人爭先恐后地在醫(yī)院周圍開藥店，因為醫(yī)院周邊開藥店賺錢比開超市還來得快。

02

原因：零差價沖擊了院邊店的生意

從2017年開始，國家對公立醫(yī)院實行藥品零差價政策，即醫(yī)院從醫(yī)藥公司進什么價，醫(yī)院藥房就按什么價出，取消了醫(yī)院加成15%的規(guī)定。同時，也逐步改變了醫(yī)院多年來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊習(xí)，減少了醫(yī)院對藥品的依賴，拉開了醫(yī)藥分家的序幕。

這樣一來，醫(yī)院里藥品的價格跟醫(yī)院周邊藥店的價格也就相差無幾了。值得注意的是，這些藥品都是屬于地方中標(biāo)的醫(yī)保產(chǎn)品，由國家買單，在醫(yī)院里占比相對較大。

醫(yī)院藥品是零差價了，但應(yīng)有的臨床費還是有的，中標(biāo)的價格還是比較高，中間還是有一定空間的，頂多少了原本醫(yī)院加成的那15%。

開始時，醫(yī)院藥品零差價對周圍藥店只是有一定的沖擊，雖然毛利空間比此前小了，但還是有利可圖，醫(yī)院周邊的藥店還可以支撐下去。當(dāng)然，也存在特殊情況，比如一些找不到產(chǎn)品上游渠道的藥店，只能撤出這塊曾經(jīng)輝煌的陣地。

不過，大多數(shù)藥店依然在堅持著，因為他們還可以盯住醫(yī)院那些不受零差價限制的非醫(yī)保類產(chǎn)品。醫(yī)生憑的是醫(yī)術(shù)和名望，即使給患者開一些非醫(yī)保類產(chǎn)品，并明確告知患者此藥是需要自費的，但大多數(shù)患者還是可以接受的（畢竟找醫(yī)生看病，患者對醫(yī)生的專業(yè)能力還是非常信任的）。

另外，還有一部分屬于非醫(yī)保用藥患者，自費藥和醫(yī)保藥在他們看來是沒啥區(qū)別的，反正都是自己掏現(xiàn)金結(jié)賬。

這樣一來，醫(yī)院周邊藥店的生意基本上還能維持，只是沒有以前那么紅火了。

03

現(xiàn)狀：醫(yī)院周邊藥店有所減少

從2020年底到現(xiàn)在，國家先后八次對公立醫(yī)院實行了大宗藥品和高值耗材的集中采購——量價掛鉤，帶量采購。而且，降價幅度之大，涉及面之廣，是以前歷次藥品降價都不能比擬的。

好多患者所關(guān)注的藥品或耗材，直接降到地板價，把中間可能產(chǎn)生的費用全部砍掉，只剩下藥品的原始價。同時一步到位，商業(yè)配送公司只留幾個點位，直接配送到醫(yī)院，所有藥店根本就享受不到這樣的政策。

雖然現(xiàn)在有些大型連鎖藥店正在申請參與集采品種的銷售，那也是遠水解不了近渴。那些靠吃處方外流而生存的院邊藥店，肯定是分不到集采品種這塊蛋糕的。而且，這些集采品種，其價格比院邊店在外面的進價還要低，哪里還有什么利潤。對于之前購進的產(chǎn)品，還得低價甩出去，否則就會砸在自己手里。

一方面，院邊店客流量在減少，即使有處方外流的單子，大多都掙不到什么錢了；另外一方面，消費者還會比價，看哪家藥店更為便宜，這樣一來利潤也降低了。

基于此，醫(yī)院周邊藥店漸漸地從門庭若市到門可羅雀，生意黯淡了許多。然而，房租依然居高不下，人工成本也少不了。開藥店是為了多掙錢，若是賠錢，再堅持下去還有什么意義呢？三十六計走為上計，因此醫(yī)院周邊藥店相比此前少了許多。

藥店為什么不在醫(yī)院旁？

過去：都搶著去醫(yī)院周邊開藥店

在醫(yī)院實行藥品零差價以前，不管是市級醫(yī)院還是縣級醫(yī)院，在這些醫(yī)院的周圍或?qū)γ婵傆衅甙思一蚴畞砑掖蟠笮⌒〉乃幍?，一家挨著一家，比賣食品、保健品和營養(yǎng)品的小超市還多。

幾乎每家藥店都是人進人出，客流量比其他社會藥店大很多。而且，走進藥店，拿出處方，總能買到比醫(yī)院里便宜的藥品。

雖說醫(yī)院周邊的房子租金比較高，而且一年接一年往上漲，但還是不愁租。一些藥店老板也會想方設(shè)法在一些三甲醫(yī)院門口（哪怕對面也行）租上一間七八十平米的屋子開藥店。因為在醫(yī)院周邊開藥店客流量大、毛利高，多點租金也就打進成本了，算下來，還是劃得來。

一般而言，這些藥店大多做的是醫(yī)院外流處方的生意。尤其是一些自費的品種，在醫(yī)院里取藥太貴了，這邊拿了醫(yī)生開的處方單，出門就去藥店，詢問有沒有處方單上的藥品。

藥店在無形之中似乎也達成了某種協(xié)議，凡是醫(yī)院里有的藥品，藥店的采購總能通過各種渠道找到這些藥，正常情況下，藥店售價還比醫(yī)院便宜三分之一。

這樣一來，藥店就基本能滿足患者的購藥需求。至于藥品的來路，患者是不會去關(guān)心的，只要是正規(guī)廠家生產(chǎn)的就行。

當(dāng)然，藥店進貨渠道相對保密，進價肯定是剝離了各種費用的價格，否則藥店怎么掙錢？這些都是同行之中不可道明的秘密，也讓做藥的人爭先恐后地在醫(yī)院周圍開藥店，因為醫(yī)院周邊開藥店賺錢比開超市還來得快。

02

原因：零差價沖擊了院邊店的生意

從2017年開始，國家對公立醫(yī)院實行藥品零差價政策，即醫(yī)院從醫(yī)藥公司進什么價，醫(yī)院藥房就按什么價出，取消了醫(yī)院加成15%的規(guī)定。同時，也逐步改變了醫(yī)院多年來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊習(xí)，減少了醫(yī)院對藥品的依賴，拉開了醫(yī)藥分家的序幕。

這樣一來，醫(yī)院里藥品的價格跟醫(yī)院周邊藥店的價格也就相差無幾了。值得注意的是，這些藥品都是屬于地方中標(biāo)的醫(yī)保產(chǎn)品，由國家買單，在醫(yī)院里占比相對較大。

醫(yī)院藥品是零差價了，但應(yīng)有的臨床費還是有的，中標(biāo)的價格還是比較高，中間還是有一定空間的，頂多少了原本醫(yī)院加成的那15%。

開始時，醫(yī)院藥品零差價對周圍藥店只是有一定的沖擊，雖然毛利空間比此前小了，但還是有利可圖，醫(yī)院周邊的藥店還可以支撐下去。當(dāng)然，也存在特殊情況，比如一些找不到產(chǎn)品上游渠道的藥店，只能撤出這塊曾經(jīng)輝煌的陣地。

不過，大多數(shù)藥店依然在堅持著，因為他們還可以盯住醫(yī)院那些不受零差價限制的非醫(yī)保類產(chǎn)品。醫(yī)生憑的是醫(yī)術(shù)和名望，即使給患者開一些非醫(yī)保類產(chǎn)品，并明確告知患者此藥是需要自費的，但大多數(shù)患者還是可以接受的（畢竟找醫(yī)生看病，患者對醫(yī)生的專業(yè)能力還是非常信任的）。

另外，還有一部分屬于非醫(yī)保用藥患者，自費藥和醫(yī)保藥在他們看來是沒啥區(qū)別的，反正都是自己掏現(xiàn)金結(jié)賬。

這樣一來，醫(yī)院周邊藥店的生意基本上還能維持，只是沒有以前那么紅火了。

03

現(xiàn)狀：醫(yī)院周邊藥店有所減少

從2020年底到現(xiàn)在，國家先后八次對公立醫(yī)院實行了大宗藥品和高值耗材的集中采購——量價掛鉤，帶量采購。而且，降價幅度之大，涉及面之廣，是以前歷次藥品降價都不能比擬的。

好多患者所關(guān)注的藥品或耗材，直接降到地板價，把中間可能產(chǎn)生的費用全部砍掉，只剩下藥品的原始價。同時一步到位，商業(yè)配送公司只留幾個點位，直接配送到醫(yī)院，所有藥店根本就享受不到這樣的政策。

雖然現(xiàn)在有些大型連鎖藥店正在申請參與集采品種的銷售，那也是遠水解不了近渴。那些靠吃處方外流而生存的院邊藥店，肯定是分不到集采品種這塊蛋糕的。而且，這些集采品種，其價格比院邊店在外面的進價還要低，哪里還有什么利潤。對于之前購進的產(chǎn)品，還得低價甩出去，否則就會砸在自己手里。

一方面，院邊店客流量在減少，即使有處方外流的單子，大多都掙不到什么錢了；另外一方面，消費者還會比價，看哪家藥店更為便宜，這樣一來利潤也降低了。

基于此，醫(yī)院周邊藥店漸漸地從門庭若市到門可羅雀，生意黯淡了許多。然而，房租依然居高不下，人工成本也少不了。開藥店是為了多掙錢，若是賠錢，再堅持下去還有什么意義呢？三十六計走為上計，因此醫(yī)院周邊藥店相比此前少了許多。

重慶市醫(yī)療器械銷售誰知道怎樣給回扣

[環(huán)球醫(yī)療資源] 當(dāng)醫(yī)療器械公司業(yè)務(wù)員桂禮慶找到韶關(guān)仁化縣人民醫(yī)院原院長沈?qū)W忠時，桂禮慶并沒有送上一沓錢，而是給沈?qū)W忠留下了一串?dāng)?shù)字——自己代理的彩超參數(shù)。幾個月后，當(dāng)仁化縣人民醫(yī)院通過招標(biāo)購買彩超時，沈?qū)W忠指使手下按照該參數(shù)提出要約標(biāo)準(zhǔn)。毫無懸念，桂禮慶拿下168萬多元的中標(biāo)單，而沈?qū)W忠也“順理成章”地收到36萬元感謝費。

這只是過去5年，韶關(guān)檢察機關(guān)查辦的31宗醫(yī)療領(lǐng)域犯罪案件中的一例。

近日，韶關(guān)檢察機關(guān)對2008—2013年所查辦的醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件進行了分析研究，并發(fā)布《關(guān)于全市醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件的專題調(diào)研報告》。7萬多字的報告回應(yīng)了公眾關(guān)于該類犯罪案件的熱門追問：醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥代表的權(quán)錢交易多發(fā)生在哪些環(huán)節(jié)？職務(wù)犯罪有什么樣的“崗位特性”？受賄人收取的回扣比例有多高？……

權(quán)錢交易名目 “開路費”“感謝費”“好處費”等最常見

報告統(tǒng)計，2008-2013年韶關(guān)檢察機關(guān)共查辦涉及醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件31人——其中受賄罪20人，行賄罪4人，貪污罪4人，挪用公款罪3人；發(fā)案單位涉及全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)17家，查處醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)人（含副職）15人，部門負(fù)責(zé)人（含副職）6人；其中屬于縣處級以上要案的有3人。

藥品和醫(yī)療器械的采購是韶關(guān)醫(yī)療機構(gòu)職務(wù)犯罪案件多發(fā)的兩個領(lǐng)域。而在這些相關(guān)領(lǐng)域里，從招投標(biāo)前、中標(biāo)后、匯款時再到供藥環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥公司業(yè)務(wù)人員（即醫(yī)藥代表）的權(quán)錢交易逐漸形成了普遍路徑。

招投標(biāo)前給予“開路費”是涉及醫(yī)療器械采購所特有的環(huán)節(jié)。

在韶關(guān)市新豐婦幼保健院招標(biāo)前，醫(yī)療器械商鄒節(jié)龍和原院長胡金連有了“親密接觸”：鄒節(jié)龍為了讓胡金連以其產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)提出采購建議，給了胡金連1萬元“打通關(guān)系”，事成后，胡金連又收到鄒節(jié)龍5萬多元的回扣。

案件中出現(xiàn)得最多的一個環(huán)節(jié)則是中標(biāo)后給予“感謝費”。在沈?qū)W忠受賄案中，沈?qū)W忠在醫(yī)療器械采購中為醫(yī)藥代表桂禮慶、蘇洵文等人謀利，桂禮慶、蘇洵文等人在產(chǎn)品中標(biāo)后，送給沈?qū)W忠“感謝費”共計112萬元。此外，沈?qū)W忠還在藥品采購當(dāng)中先后收取了朱峰等人的“感謝費”共計200萬元。2011年，沈?qū)W忠因受賄罪被判處有期徒刑13年，沒收財產(chǎn)30萬元。

此外，個別醫(yī)藥代表在供給醫(yī)院藥品后，為了盡早結(jié)算回款或因醫(yī)院拖欠藥款，會給予醫(yī)務(wù)人員回扣，以換取其批準(zhǔn)結(jié)算藥款。這即是回款時的“好處費”。韶關(guān)市紅十字會醫(yī)院原院長鄧?yán)拭髟谑盏结t(yī)藥代表彭育平私下給予的5萬元人民幣回扣后，才批準(zhǔn)向彭支付了藥款。

和“開路費”、“感謝費”、“好處費”不同，供藥期間給予藥方提成則和開藥方的臨床醫(yī)生也產(chǎn)生“關(guān)聯(lián)”。涉案醫(yī)藥代表在與醫(yī)院簽訂供藥合同期間，通過統(tǒng)計臨床醫(yī)生開出的藥方并給予回扣，從而獲取更多銷售利潤。

回扣比例 一般藥品10%-15%醫(yī)療器械可達20%-30%

無論是何種名義的回扣，實則是按采購總額一定比例所給予的賄賂。報告分析，給回扣已成為一些醫(yī)藥代表慣用的推銷手段，并且在一定范圍內(nèi)形成了一種行業(yè)“潛規(guī)則”，只是何時給、給多少有所不同而已。

報告顯示，從調(diào)研的案例來看，一般藥品“回扣”為10%-15%，醫(yī)療器械可達20%-30%。

像韶關(guān)新豐婦幼保健院原辦公室主任胡國文受賄案中，醫(yī)藥代表涂玉峰為了爭取該院生意，把給胡國文的藥品回扣提高到20%。

據(jù)統(tǒng)計，過去5年，韶關(guān)查辦的醫(yī)療領(lǐng)域案件涉案金額共1238.1萬元，通過辦案共挽回經(jīng)濟損失1252.19萬元。這些案件全部屬于經(jīng)濟類職務(wù)犯罪案件，其中與商業(yè)賄賂相關(guān)的受賄、行賄及貪污案件占了總數(shù)的90%，罪名高度集中。

檢察機關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)案件之所以表現(xiàn)出明顯的商業(yè)賄賂性質(zhì)，與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在日常運營當(dāng)中自主購銷藥品和醫(yī)療器械、耗材的商業(yè)活動有關(guān)，尤其在醫(yī)藥方面既是買方又是賣方，較容易受到賄賂犯罪行為的腐蝕侵害。

那么，在這些涉案的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，誰是醫(yī)藥代表們眼中的“目標(biāo)”對象？

報告顯示，職務(wù)犯罪具有較明顯的崗位特性，發(fā)案集中在關(guān)鍵崗位。據(jù)統(tǒng)計，過去5年里，共查處多家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正副院長、藥劑和財務(wù)部門的正副主任21人，占案件總?cè)藬?shù)的67.7%，這些人掌握了醫(yī)藥采購的建議權(quán)、選擇權(quán)和財務(wù)審批權(quán)，成為了行賄人重點拉攏腐蝕的對象。

例如韶關(guān)仁化縣人民醫(yī)院在2006-2010年間，從提出采購建議、確定購買到最后付款，都由原院長沈?qū)W忠說了算，當(dāng)然沈?qū)W忠是私下收受了醫(yī)藥代表回扣才作出“決擇”。

“涉案的醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)藥代表形成了一個利益共同體?！眻蟾鎸懙?，醫(yī)療機構(gòu)腐敗往往與相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)密切對應(yīng)，醫(yī)藥企業(yè)最終是通過醫(yī)療機構(gòu)來實現(xiàn)銷售利益。

案發(fā)有因 醫(yī)藥采購院內(nèi)院外監(jiān)督均缺位

醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪是如何發(fā)生的？報告從直接原因和經(jīng)濟原因兩個角度進行分析。

目前，醫(yī)藥采購分為藥品采購和醫(yī)療器械采購，藥品是從“廣東省藥品采購平臺”集中采購，由醫(yī)院藥事委員會遴選審核；醫(yī)療器械則實行政府采購，一般由醫(yī)院采購領(lǐng)導(dǎo)小組向政府提出采購建議。

盡管國家從2002年開始就頒布了藥事管理規(guī)定以建立藥品遴選審核管理制度，但在大部分發(fā)案的醫(yī)院里，無論是提出采購建議還是選擇藥品，往往具有最終決定權(quán)的仍是醫(yī)院負(fù)責(zé)人或藥劑部門負(fù)責(zé)人，采購權(quán)力集中在個人手上，因而給賄賂雙方留下了權(quán)錢交易的空間。

在發(fā)案的醫(yī)院里，除了存在以上的采購制度不規(guī)范問題外，監(jiān)督機制不健全同樣給醫(yī)藥采購中暗箱操作創(chuàng)造了可乘之機：在個別規(guī)模小、科室少的發(fā)案醫(yī)院，醫(yī)師專家人員少，加之行政管理體系并行的原因，組成了藥事管理委員會（組）、采購領(lǐng)導(dǎo)小組形同虛設(shè)，無法發(fā)揮真正的權(quán)力監(jiān)督作用。

內(nèi)部監(jiān)督缺位，外部監(jiān)督同樣“不給力”。報告指出，目前，醫(yī)藥采購雖然要經(jīng)過政府采購審批和衛(wèi)生行政部門備案的程序，但這種后置程序卻難以發(fā)現(xiàn)和制止交易活動當(dāng)中的賄賂行為。根據(jù)行政設(shè)置，醫(yī)院由衛(wèi)生行政部門管理，醫(yī)藥公司由藥品監(jiān)督部門管理，而醫(yī)藥采購活動作為醫(yī)院和醫(yī)藥公司的結(jié)合點，卻成為監(jiān)管的空缺地帶。

醫(yī)藥流通機制、藥品集中采購機制被認(rèn)為分別“抬高”和“標(biāo)高”了藥價。

檢察機關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)院在采購藥品后最高只能加成15%賣給患者，而且醫(yī)改后縣級以下公立醫(yī)院還實行藥品零加成。在這種情況下，終端醫(yī)藥代表不但贏利還有“讓利”行賄的空間，說明了醫(yī)藥利潤主要留存于進入醫(yī)院之前的流通環(huán)節(jié)，醫(yī)藥價格虛高的最大受益者是中間商。

目前醫(yī)藥流通機制即醫(yī)院不能直接從廠家進貨，必須經(jīng)過商業(yè)配送才能進入醫(yī)院，處在醫(yī)藥產(chǎn)品流通領(lǐng)域的醫(yī)藥公司，有的甚至存在逐級代理的現(xiàn)象，流通成本一增多，醫(yī)藥價格自然就被“抬高”了。

報告認(rèn)為，我省于2006年開始實行藥品集中招標(biāo)采購制度，以“廣東省藥品采購平臺”為依托，由政府定價并進行網(wǎng)上招標(biāo)，藥品批發(fā)企業(yè)中標(biāo)后成為配送商，醫(yī)療機構(gòu)則從網(wǎng)上進行采購，由配送商送藥到醫(yī)療機構(gòu)。但是一些出廠價格不高的藥物，經(jīng)過采購平臺定價后，中標(biāo)價比出廠價高幾倍甚至十幾倍，即使考慮到生產(chǎn)成本、流通費用等因素仍然價格過高。

設(shè)立醫(yī)藥采購“安檢門” 有行賄記錄者不得參與招投標(biāo)

“雖然醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪表面上只影響個人前途或單位運作，但所有的回扣款項都會攤?cè)脶t(yī)療成本，由患者為他們收取的回扣來‘買單’?！睓z察機關(guān)相關(guān)負(fù)責(zé)人直言。

如何預(yù)防醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪？報告開出了5大“藥方”：規(guī)范醫(yī)藥工作制度、完善權(quán)力監(jiān)督機制、強化廉潔從醫(yī)教育、嚴(yán)格醫(yī)藥行業(yè)管理、構(gòu)建多方治理合力。

報告建議，要建立醫(yī)藥采購“安檢門”制度。在藥品采購時，應(yīng)對相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)及其從業(yè)人員進行行賄犯罪檔案查詢，對經(jīng)查詢顯示有行賄犯罪行為記錄的，應(yīng)否決其公司或個人的投標(biāo)。通過設(shè)立入場前的“安檢門”，將那些有行賄記錄者否決出局，促使醫(yī)藥行業(yè)主動對自身從業(yè)人員進行嚴(yán)格管理。

報告還指出，要根除“醫(yī)療回扣腐敗”和“看病貴、看病難”的問題，除了要解決醫(yī)藥采購中的各種不規(guī)范因素之外，更要消除誘發(fā)商業(yè)賄賂產(chǎn)生的經(jīng)濟因素，才能實現(xiàn)長效預(yù)防醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪的發(fā)生，如減少流通環(huán)節(jié)、控制流通成本，完善采購機制，制定合理底價。

國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見的意見全文

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：
城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務(wù)。2010年國家聯(lián)系試點城市公立醫(yī)院改革啟動以來，各試點城市積極探索，改革取得明顯進展，積累了寶貴經(jīng)驗，奠定了拓展深化改革試點的基礎(chǔ)。但是公立醫(yī)院改革是一項長期艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)工程，當(dāng)前還存在一些比較突出的矛盾和問題，公立醫(yī)院逐利機制有待破除，外部治理和內(nèi)部管理水平有待提升，符合行業(yè)特點的人事薪酬制度有待健全，結(jié)構(gòu)布局有待優(yōu)化，合理的就醫(yī)秩序還未形成，人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)依然較重等，迫切需要通過體制機制改革逐步加以解決。根據(jù)黨的十八大、十八屆二中、三中、四中全會精神和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）要求，為加強對城市公立醫(yī)院（地級市轄區(qū)及以上城市公立醫(yī)院）綜合改革試點的指導(dǎo)，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出如下意見。
一、總體要求?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想。深入貫徹落實黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神，按照黨中央、國務(wù)院決策部署，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，加快推進城市公立醫(yī)院改革。充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，切實落實政府辦醫(yī)責(zé)任，著力推進管理體制、補償機制、價格機制、人事編制、收入分配、醫(yī)療監(jiān)管等體制機制改革。統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療資源布局、構(gòu)建合理就醫(yī)秩序、推動社會辦醫(yī)、加強人才培養(yǎng)等各項工作，為持續(xù)深化公立醫(yī)院改革形成可復(fù)制、可推廣的實踐經(jīng)驗。（二）基本原則。堅持改革聯(lián)動。推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，促進區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)同步改革，強化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作，與社會辦醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，營造良好的公立醫(yī)院改革環(huán)境，增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。堅持分類指導(dǎo)。明確城市公立醫(yī)院功能定位，充分發(fā)揮其在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發(fā)，針對不同地區(qū)、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、績效考評等方面實行差別化的改革政策。堅持探索創(chuàng)新。在中央確定的改革方向和原則下，鼓勵地方發(fā)揚首創(chuàng)精神，大膽探索、銳意創(chuàng)新，突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實際的體制機制。（三）基本目標(biāo)。破除公立醫(yī)院逐利機制，落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，充分發(fā)揮市場機制作用，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制；構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問題。2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點。到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，醫(yī)療服務(wù)體系能力明顯提升，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重明顯降低；醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)；群眾滿意度明顯提升，就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。（四）基本路徑。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快政府職能轉(zhuǎn)變，推進管辦分開，完善法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，合理界定政府、公立醫(yī)院、社會、患者的責(zé)權(quán)利關(guān)系。建立公立醫(yī)院科學(xué)補償機制，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等措施，留出空間，同步理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度。構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，以基層服務(wù)能力建設(shè)為基礎(chǔ)，以分工協(xié)作機制為支撐，綜合運用法律、社保、行政和市場手段，優(yōu)化資源配置，引導(dǎo)合理就醫(yī)。將管理體制、運行機制、服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付、人事管理、收入分配等改革作為重點任務(wù)，國家、省級相關(guān)部門要加強指導(dǎo)，給予政策支持，并將相關(guān)權(quán)限下放給試點城市。二、改革公立醫(yī)院管理體制　（五）建立高效的政府辦醫(yī)體制。實行政事分開，合理界定政府作為出資人的舉辦監(jiān)督職責(zé)和公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的自主運營管理權(quán)限。積極探索公立醫(yī)院管辦分開的多種有效實現(xiàn)形式，明確政府及相關(guān)部門的管理權(quán)力和職責(zé)，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的辦醫(yī)體制，各試點城市可組建由政府負(fù)責(zé)同志牽頭，政府有關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的管理委員會，履行政府辦醫(yī)職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監(jiān)管、績效考核等，并明確辦事機構(gòu)，承擔(dān)管理委員會日常工作。各級行政主管部門要創(chuàng)新管理方式，從直接管理公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為行業(yè)管理，強化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)。衛(wèi)生計生、教育等部門要積極研究探索高校附屬醫(yī)院管理體制改革。（六）落實公立醫(yī)院自主權(quán)。完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，落實公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)。采取有效形式建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制，實行重大決策、重要干部任免、重大項目實施、大額資金使用集體討論并按規(guī)定程序執(zhí)行，落實院務(wù)公開，發(fā)揮職工代表大會職能，強化民主管理。健全院長選拔任用制度，鼓勵實行院長聘任制，突出專業(yè)化管理能力，推進職業(yè)化建設(shè)。實行院長任期目標(biāo)責(zé)任考核和問責(zé)制。逐步取消公立醫(yī)院的行政級別，各級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)。對于資產(chǎn)多元化、實行托管的公立醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等可在醫(yī)院層面成立理事會。（七）建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制。衛(wèi)生計生行政部門或?qū)ｉT的公立醫(yī)院管理機構(gòu)制定績效評價指標(biāo)體系，突出功能定位、職責(zé)履行、費用控制、運行績效、財務(wù)管理、成本控制和社會滿意度等考核指標(biāo)，定期組織公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果向社會公開，并與醫(yī)院財政補助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機制。（八）強化公立醫(yī)院精細(xì)化管理。加強醫(yī)院財務(wù)會計管理，強化成本核算與控制，落實三級公立醫(yī)院總會計師制度。推進公立醫(yī)院后勤服務(wù)社會化。加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。全面開展便民惠民服務(wù)，加強預(yù)約和分診管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗。深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，尊重醫(yī)務(wù)人員勞動，維護醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。健全調(diào)解機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療責(zé)任保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（九）完善多方監(jiān)管機制。強化衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管，建立屬地化、全行業(yè)管理體制。強化對醫(yī)院經(jīng)濟運行和財務(wù)活動的會計監(jiān)督，加強審計監(jiān)督。加強醫(yī)院信息公開，建立定期公示制度，運用信息系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，重點公開財務(wù)狀況、績效考核、質(zhì)量安全、價格和醫(yī)療費用等信息。二級以上公立醫(yī)院相關(guān)信息每年向社會公布。充分發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)協(xié)會、學(xué)會等社會組織作用，加強行業(yè)自律、監(jiān)督和職業(yè)道德建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)依法經(jīng)營、嚴(yán)格自律。發(fā)揮人大、監(jiān)察、審計機關(guān)以及社會層面的監(jiān)督作用。探索對公立醫(yī)院進行第三方專業(yè)機構(gòu)評價，強化社會監(jiān)督。三、建立公立醫(yī)院運行新機制?。ㄊ┢瞥运幯a醫(yī)機制。試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。對醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫(yī)院運行成本予以補償。采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。（十一）降低藥品和醫(yī)用耗材費用。改革藥品價格監(jiān)管方式，規(guī)范高值醫(yī)用耗材的價格行為。減少藥品和醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通經(jīng)營和企業(yè)自主定價行為。全面落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號），允許試點城市以市為單位，按照有利于破除以藥補醫(yī)機制、降低藥品虛高價格、預(yù)防和遏制腐敗行為、推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，在省級藥品集中采購平臺上自行采購。試點城市成交價格不得高于省級中標(biāo)價格。如果試點城市成交價格明顯低于省級中標(biāo)價格，省級中標(biāo)價格應(yīng)按試點城市成交價格調(diào)整?？山Y(jié)合實際鼓勵省際跨區(qū)域、?？漆t(yī)院等聯(lián)合采購。高值醫(yī)用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購，網(wǎng)上公開交易。在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。加強藥品質(zhì)量安全監(jiān)管，嚴(yán)格市場準(zhǔn)入和藥品注冊審批，保障藥品的供應(yīng)配送和質(zhì)量安全。采取多種形式推進醫(yī)藥分開，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強合理用藥和處方監(jiān)管，采取處方負(fù)面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理使用，強化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預(yù)。（十二）理順醫(yī)療服務(wù)價格。在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾整體負(fù)擔(dān)不增加的前提下，試點城市要在2015年制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案。經(jīng)科學(xué)測算，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項目價格。改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價。逐步理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制。公立醫(yī)院由政府投資購置的大型設(shè)備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格；對符合規(guī)劃及相關(guān)政策規(guī)定的貸款或集資購置的大型設(shè)備，由政府按扣除折舊后的價格回購，回購有困難的限期降低檢查價格。醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付、分級診療等政策要相互銜接。加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，建立價格監(jiān)測和預(yù)警機制，及時防范價格異動。加大對價格壟斷和欺詐等違法行為的查處力度。（十三）落實政府投入責(zé)任。各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務(wù)經(jīng)費。落實對中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院以及康復(fù)醫(yī)院等專科醫(yī)院的投入傾斜政策。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫(yī)院的績效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。完善政府購買服務(wù)機制。四、強化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用?。ㄊ模┥罨t(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定臨床路徑，加快推進臨床路徑管理。到2015年底，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，同步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面，實行按病種付費的病種不少于100個。加快建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。（十五）逐步提高保障績效。逐步提升醫(yī)保保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)住院費用支付比例與實際住院費用支付比例間的差距。在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。建立疾病應(yīng)急救助制度。全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。推進商業(yè)健康保險發(fā)展。加強基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等多種保障制度的銜接，進一步減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。五、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度?。ㄊ┥罨幹迫耸轮贫雀母?。在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整機制。在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國家規(guī)定推進養(yǎng)老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，定編定崗不固定人員，形成能進能出、能上能下的靈活用人機制。落實公立醫(yī)院用人自主權(quán)，對醫(yī)院緊缺、高層次人才，可按規(guī)定由醫(yī)院采取考察的方式予以招聘，結(jié)果公開。（十七）合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。根據(jù)醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點，國家有關(guān)部門要加快研究制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬改革方案。在方案出臺前，試點城市可先行探索制定公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，并建立動態(tài)調(diào)整機制。完善績效工資制度，公立醫(yī)院通過科學(xué)的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。（十八）強化醫(yī)務(wù)人員績效考核。公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核與獎懲，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。完善公立醫(yī)院用藥管理，嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。六、構(gòu)建各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系?。ㄊ牛﹥?yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》（國辦發(fā)〔2015〕14號）要求以及本?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合服務(wù)人口與服務(wù)半徑、城鎮(zhèn)化發(fā)展水平和群眾醫(yī)療需求變化，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、人才隊伍規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。國家、省級衛(wèi)生計生部門及相關(guān)部門要加強指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，將區(qū)域內(nèi)各方面、各層次醫(yī)療衛(wèi)生資源納入規(guī)劃統(tǒng)籌考慮。要把落實規(guī)劃情況作為醫(yī)院建設(shè)、財政投入、績效考核、醫(yī)保支付、人員配置、床位設(shè)置等的依據(jù)，增強規(guī)劃的約束力，定期向社會公示規(guī)劃執(zhí)行情況。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。公立醫(yī)院優(yōu)先配置國產(chǎn)醫(yī)用設(shè)備。嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。（二十）推進社會力量參與公立醫(yī)院改革。按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理把控公立醫(yī)院數(shù)量、布局和結(jié)構(gòu)，鼓勵企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量辦醫(yī)，擴大衛(wèi)生資源總量。鼓勵采取遷建、整合、轉(zhuǎn)型等多種途徑將部分城市二級醫(yī)院改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、?？漆t(yī)院、老年護理和康復(fù)等機構(gòu)。鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫(yī)療，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。公立醫(yī)院資源豐富的城市，可選擇部分公立醫(yī)院引入社會資本進行改制試點，加強有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)的評估，防止國有資產(chǎn)流失，要堅持規(guī)范有序、監(jiān)管有力，確保公開公平公正，維護職工合法權(quán)益。（二十一）強化分工協(xié)作機制。引導(dǎo)各級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，加強公立醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的溝通與協(xié)作。以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式，完善管理運行機制，并引導(dǎo)開展有序競爭。在統(tǒng)一質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)前提下，實行同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)?？商剿髡虾屠矛F(xiàn)有資源，設(shè)置專門的醫(yī)學(xué)影像、病理學(xué)診斷和醫(yī)學(xué)檢驗醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)之間大型醫(yī)用設(shè)備共享使用。（二十二）加強人才隊伍培養(yǎng)和提升服務(wù)能力。推進醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展。2015年，試點城市要實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，原則上所有城市公立醫(yī)院新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均應(yīng)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。積極擴大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)的培訓(xùn)規(guī)模。推動三級綜合醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科。推動建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，加強公立醫(yī)院骨干醫(yī)生培養(yǎng)和臨床重點?？平ㄔO(shè)。加強繼續(xù)教育的針對性和有效性，創(chuàng)新教育模式及管理方法，強化職業(yè)綜合素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。加強公立醫(yī)院院長職業(yè)培訓(xùn)。探索建立以需求為導(dǎo)向，以醫(yī)德、能力、業(yè)績?yōu)橹攸c的人才評價體系。七、推動建立分級診療制度　（二十三）構(gòu)建分級診療服務(wù)模式。推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。按照國家建立分級診療制度的政策要求，在試點城市構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。落實基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，注重發(fā)揮全科醫(yī)生作用，推進全科醫(yī)生簽約服務(wù)。逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。完善雙向轉(zhuǎn)診程序，各地要制定常見病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，重點暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道，鼓勵上級醫(yī)院出具治療方案，在下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施治療。推進急慢分治格局的形成，在醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病長期照護機構(gòu)之間建立起科學(xué)合理的分工協(xié)作機制，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與公立醫(yī)院藥品采購和使用的銜接?？捎扇夅t(yī)院?？漆t(yī)師與基層全科醫(yī)生、護理人員組成醫(yī)療團隊，對下轉(zhuǎn)慢性病和康復(fù)期患者進行管理和指導(dǎo)。推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層。（二十四）完善與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策。2015年底前，試點城市要結(jié)合分級診療工作推進情況，明確促進分級診療的醫(yī)保支付政策。對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和支付比例差距，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。八、加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)?。ǘ澹┘訌妳^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設(shè)。構(gòu)建完善的區(qū)域人口健康信息平臺，建立動態(tài)更新的標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫，完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全防護體系，逐步實現(xiàn)居民基本健康信息和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同，促進醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保和藥品管理等系統(tǒng)對接、信息共享，推動建立綜合監(jiān)管、科學(xué)決策、精細(xì)服務(wù)的新模式。2015年底前，實現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與區(qū)域平臺對接。（二十六）推進醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用。加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)，強化信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用和數(shù)據(jù)安全管理。全面實施健康醫(yī)療信息惠民行動計劃，方便居民預(yù)約診療、分時段就診、共享檢驗檢查結(jié)果、診間付費以及醫(yī)保費用的即時結(jié)算，為藥品零售企業(yè)通過網(wǎng)上信息系統(tǒng)核實患者提供的醫(yī)師處方提供便利。依靠大數(shù)據(jù)支撐，強化對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效考核和質(zhì)量監(jiān)管。加強遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，強化遠程會診、教育等服務(wù)功能，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。2015年底前，實現(xiàn)與國家藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)對接，積極開展藥品電子監(jiān)管碼核注核銷；各試點城市基本完成所有二級以上醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院建立遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)。九、強化組織實施?。ǘ撸┟鞔_進度安排。試點地區(qū)政府要結(jié)合實際，及時出臺改革的具體實施方案。明確改革的路線圖、時間表，把握好改革重點任務(wù)、優(yōu)先順序、推進方式，做到科學(xué)測算、分類施策、務(wù)實操作、務(wù)求突破。建立試點地區(qū)的國家、省、市公立醫(yī)院改革聯(lián)動機制，確保試點區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院均納入改革范圍整體推進。所轄縣及縣級市要按照國家關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的政策要求推進改革。綜合醫(yī)改試點省份要將城市公立醫(yī)院改革作為改革重中之重，加強組織領(lǐng)導(dǎo)、政策指導(dǎo)和督促推進，在體制機制創(chuàng)新方面取得新突破，并統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)、公共衛(wèi)生、監(jiān)管體制等綜合改革，率先實現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)。（二十八）強化組織保障。各地區(qū)要將公立醫(yī)院改革作為當(dāng)?shù)厝嫔罨母锏闹匾獌?nèi)容，試點城市主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，圍繞公立醫(yī)院改革政策，分解工作任務(wù)，明確各部門職責(zé)，責(zé)任到人，確保落實。國家和省級層面也要明確任務(wù)分工，衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、價格、編制、人力資源社會保障、中醫(yī)藥、教育等相關(guān)部門各司其職，進一步解放思想，強化對地方試點的支持和指導(dǎo)，完善配套改革措施，密切配合，綜合推進。（二十九）加強督導(dǎo)評價。各?。▍^(qū)、市）要建立督導(dǎo)、考核、評估、問責(zé)機制，督促試點城市整體推進改革任務(wù)，并將公立醫(yī)院改革工作納入試點城市政府績效考核內(nèi)容。相關(guān)部門要加強對城市公立醫(yī)院改革試點工作的指導(dǎo)，制定改革效果評價指標(biāo)體系。探索對試點城市改革效果進行第三方評估。建立試點城市改革推進情況定期通報和退出機制，對改革進展滯后的地區(qū)向省級人民政府通報并實行問責(zé)，收回有關(guān)補助資金。（三十）及時總結(jié)宣傳。各有關(guān)部門要密切跟蹤工作進展，及時總結(jié)經(jīng)驗，研究解決改革中出現(xiàn)的問題。對于相對成熟的改革經(jīng)驗，要加快推廣應(yīng)用。大力宣傳和解讀改革的政策措施，加大正面宣傳力度，合理引導(dǎo)社會輿論和群眾預(yù)期，凝聚共識、增強信心，營造改革的良好氛圍。做好醫(yī)務(wù)人員的宣傳動員工作，發(fā)掘和宣傳先進典型，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動性。開展對地方各級政府、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)干部和公立醫(yī)院管理者的政策培訓(xùn)，提高政策水平和執(zhí)行力，確保改革順利推進。

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