文成縣醫(yī)院借托管起死回生,“溫醫(yī)模式”能否復(fù)制

“生個孩子都要去溫州，縣醫(yī)院啥病也看不了?！碑?shù)鼗颊叩谋г?，直指以前溫州市文成縣醫(yī)療條件落后的情況。

該縣是國家級貧困縣，縣醫(yī)院是二級甲等綜合性醫(yī)院，學(xué)科發(fā)展滯后，技術(shù)力量薄弱，病源和人才不斷流失。一些當?shù)貗D女在臨產(chǎn)時不惜輾轉(zhuǎn)百十里地到溫州市的醫(yī)院分娩。招聘的能人不愿來，本就匱乏的人才搶著往外跑，前來看病的患者愈發(fā)減少，醫(yī)院的發(fā)展陷入惡性循環(huán)。

為從根本上解決問題，2011年8月文成縣人民政府與溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱溫醫(yī)一院）正式簽訂托管協(xié)議，文成縣人民醫(yī)院的管理權(quán)、人事權(quán)、財務(wù)支配權(quán)全部交由溫醫(yī)一院。

經(jīng)過三年托管，文成縣已有80%的婦女生產(chǎn)不出縣。輕度腦中風(fēng)、慢性阻塞性肺疾病等常見多發(fā)病也留在了當?shù)刂委?，病床使用率達到了95%。疑難雜癥的病人則通過“綠色通道”，被及時上轉(zhuǎn)至大醫(yī)院。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體托管模式，給文成縣醫(yī)院帶來了顯著變化的同時，也產(chǎn)生了一些問題：醫(yī)聯(lián)體如何規(guī)避“虹吸”效應(yīng)？能否避免“割麥子”現(xiàn)象？“文成經(jīng)驗”的托管模式能否復(fù)制？

文成縣人民醫(yī)院在幫扶支持下培養(yǎng)了一支帶不走的醫(yī)療隊伍，將當?shù)夭∪肆粼诹恕凹议T口”。今年以來，該醫(yī)院又進一步向下延伸，將自身經(jīng)驗運用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，帶動基層醫(yī)療發(fā)展，促進分級診療格局。

家門口也有“大醫(yī)院”

2011年8月，文成醫(yī)院門口掛上“溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院文成院區(qū)”的牌子后，陸續(xù)迎來溫醫(yī)一院下派的專家。有對科室質(zhì)量進行把關(guān)的常駐型專家，有在固定時間前來會診、手術(shù)的特邀型專家，還有每周出一次門診，或參與值班、管理病人的醫(yī)護人員等。

很快，文成縣的老百姓都知道，每周三會有大醫(yī)院的醫(yī)生來坐診，這一天幾乎成了全縣的“就診日”。溫醫(yī)一院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師陳達開日均門診量達到40-50人次。

在專家的帶動下門診量持續(xù)上升。2012年文成醫(yī)院年門診人次共計38.1萬人次，2013年40萬余人次。對于一個常住人口僅20萬的縣城來說，40萬人次的門診量是一個顯赫的數(shù)字，相當于平均每人每年要到文成醫(yī)院看兩次病。

采訪中一些醫(yī)生坦言，有下派專家“坐鎮(zhèn)”，看病時心里有底氣了。內(nèi)一科主任田毅回憶起不久前的一次接診經(jīng)歷：“60多歲的病人，送到醫(yī)院來已經(jīng)胸痛長達4個小時，檢查后發(fā)現(xiàn)他有大面積心肌梗塞，是先溶栓還是先轉(zhuǎn)院，沒有人能拿定主意，我們立即聯(lián)系溫醫(yī)一院，對方建議轉(zhuǎn)院。一個半小時后病人就在溫醫(yī)一院接受了手術(shù)，目前已經(jīng)康復(fù)?！?/p>

經(jīng)歷這件事后，田毅與溫醫(yī)一院的對接醫(yī)生聯(lián)系更加緊密了，經(jīng)常發(fā)微信“切磋”病例。

除接受診斷建議外，文成醫(yī)生以前不敢做的手術(shù)也在指導(dǎo)下大膽進行。托管以來，文成醫(yī)院成功地搶救了羊水栓塞、胰腺腫瘤切除術(shù)、巨大肝癌切除術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、脊柱手術(shù)、腎切除術(shù)等高難度手術(shù)。托管一年時醫(yī)院手術(shù)例數(shù)同比增長74%。不僅本地患者不再“舍近求遠”，鄰近地區(qū)如瑞安高樓、青田萬阜、嶺根、泰順新山、景寧東坑、梅岐等地也有患者來文成縣看病。

溫醫(yī)一院的骨干力量不僅帶來了先進技術(shù)，還用成熟的管理經(jīng)驗為文成醫(yī)院注入活力。2013年5月，文成醫(yī)院開始使用溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的信息系統(tǒng)，把管理流程和本部接軌。

今年上半年文成醫(yī)院對人事制度進行大膽調(diào)整，實行醫(yī)院分管院長分工2-3年輪換制，來提高分管院長的綜合管理能力；開展了近10年來首次的中層干部換屆工作，給想干事的人以機會，給能干事的人以平臺，給不干事的人以危機。為招聘到真正優(yōu)秀的人才，醫(yī)院多次與人事局溝通，取消了今年護士招聘的戶籍限制，增加了護理技能操作考核。目前針對職工新的績效方案初稿也已經(jīng)形成，待溫醫(yī)一醫(yī)院參與論證與測算后便可實施。

提升醫(yī)療水平避免“虹吸”效應(yīng)

托管作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的一種方式，國內(nèi)已有許多醫(yī)院做了不同層次的探索，并出現(xiàn)了對其利弊的爭議。在短期內(nèi)看到顯著效益的同時，院長李章平卻存有隱憂：如果做得不好，就會出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體普遍容易發(fā)生的問題，即“虹吸”和“割麥”現(xiàn)象。

“虹吸”現(xiàn)象是指城市醫(yī)院把縣及以下醫(yī)院的患者吸到城市，不僅虹吸病人也虹吸醫(yī)生。“割麥”現(xiàn)象是指城市醫(yī)院的醫(yī)生到縣醫(yī)院，帶走一批跟隨患者去城市就醫(yī)。二者都會加劇看病難。

對此，文成醫(yī)院在院內(nèi)統(tǒng)一“留住病人”的思想。例如原先遇到疑難重癥的病人，一旦病人或家屬流露出轉(zhuǎn)院的想法，醫(yī)生從自身安全的角度，會順水推舟地讓其轉(zhuǎn)院，現(xiàn)在醫(yī)生會勸說病人：“有溫醫(yī)一院的醫(yī)生在，你在這里也同樣能治療?！睖蒯t(yī)一院的醫(yī)生在本部門診時，也會建議文成籍患者到文成醫(yī)院就醫(yī)。

慢慢地，得到良好治療的病人養(yǎng)成了在本地就醫(yī)的習(xí)慣，即時生了大病也會先詢問：“我在縣里能治嗎？能治就不走了?！?/p>

但要從根本上規(guī)避“虹吸”和“割麥”的風(fēng)險，把病人徹底留在基層，溫州醫(yī)科大學(xué)校長瞿佳指出，托管醫(yī)院，要為其“造血”，而不是“輸血”。

三年來，文成醫(yī)院的醫(yī)護人員陸續(xù)赴溫醫(yī)一院本部進修培訓(xùn)；同時文成醫(yī)院開展腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)、高難度頸椎外科手術(shù)、無痛胃鏡、痔上粘膜吻合術(shù)、picc置管術(shù)等新項目、新技術(shù)。

托管前，文成醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)幾乎一片空白，托管后，2012年醫(yī)院成功申報一個市級重點?？疲?013年申報成功4個縣級重點?？?。2012年5月文成醫(yī)院正式授牌成為浙江省第二批74家合格臨床培訓(xùn)基地之一。

經(jīng)過一段時間的探索，原本赴外就醫(yī)的病源不斷回流。轉(zhuǎn)院率從2010年的1.34%下降到2012年的0.9%。文成醫(yī)院占全縣農(nóng)醫(yī)保報銷金額比例從2010年的10.91%增長至2013年的36.63%。院區(qū)床位數(shù)由托管前的260張增加至目前的355張，使用率從73.57%增至95%以上。

田毅對此感觸頗深：“以前大醫(yī)院的專家每周三來坐診，病人就會扎堆來看病，如今病人不再專門奔著外院專家來，越來越相信本地醫(yī)生，非周三的日子也不再冷清?！?/p>

病人帶不走了，人才也愿意留下來。病理科主任李建鋒放棄了想要調(diào)走的打算，感染科主任金偉民已經(jīng)調(diào)出醫(yī)院，托管后又調(diào)回醫(yī)院。還有些職工把自己大學(xué)畢業(yè)的子女業(yè)推薦到醫(yī)院工作。今年醫(yī)院還招聘到了18名本科生，其中有3名醫(yī)技人員，同時在許多大醫(yī)院用正式編制爭奪人才的情況下，順利完成了30名合同工護士的招聘工作。

李章平坦言，托管初期要看到效果，必然會追逐利益，造成病人均次費用升高。但到了穩(wěn)步發(fā)展的階段，就要讓價格更“親民”，從而更長久地留住病人。

今年以來，文成醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費用。鼓勵使用醫(yī)?；舅幬锲贩N，嚴格控制抗生素種類和高價藥物的臨床使用；每月進行處方點評，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，對不合理用藥及時進行干預(yù)。上半年醫(yī)院對7個違反醫(yī)院規(guī)定的藥品進行停藥，6個藥品進行警告。經(jīng)過規(guī)范與調(diào)整，今年1-6月門診均次費用185.30元，同比下降5.11%，住院均次費用8339.96元，同比下降7.18%，藥占比為45.25%。

醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化讓病人康復(fù)在社區(qū)

“年輕人都出去打工了，只剩下老人和小孩，他們對衛(wèi)生資源的需求很迫切?！蔽某煽h人大代表、玉壺鎮(zhèn)玉壺中村村委會主任胡永催感慨著近年來的變化，“以前鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床少、設(shè)備舊，村民看病輾轉(zhuǎn)不易，跟文成縣醫(yī)院‘結(jié)對子’后，醫(yī)生來了，病床也增至16張，老人在家門口就能看病?！?/p>

今年9月，文成縣作為溫州市的三個試點之一，按照《浙江省分級診療試點工作實施方案》，率先推行分級診療制度。事實上，在托管模式中享受到好處的文成醫(yī)院，早已邁出一步，向更基層的地區(qū)進行“下沉”。2013年末，文成醫(yī)院啟動縣鄉(xiāng)村一體化工程，與玉壺鎮(zhèn)、珊溪鎮(zhèn)、南田鎮(zhèn)衛(wèi)生院達成分級診療協(xié)議，成立醫(yī)院服務(wù)工作室。病人從文成醫(yī)院出院后，由衛(wèi)生院責(zé)任醫(yī)生到病人家中進行隨訪，定期通過信息化系統(tǒng)向上級醫(yī)生發(fā)送病人的病情動態(tài)，若病人情況惡化，或者需要進行ct等檢查，將立即由基層轉(zhuǎn)診。除轉(zhuǎn)診至文成醫(yī)院外，必要時還可進一步轉(zhuǎn)至溫醫(yī)一院。

這一“首診在基層、康復(fù)在社區(qū)”的實踐，是文成醫(yī)院對h to h（從醫(yī)院到家庭）疾病管理模式的試水，目前主要針對腦梗塞、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫等三種慢性疾病。

為確保病人獲得與在大醫(yī)院相同的醫(yī)療服務(wù)和治療效果，文成醫(yī)院共下派醫(yī)、護、技人員50多人對衛(wèi)生院進行幫扶，并于今年成立臨床技能培訓(xùn)中心。文成縣醫(yī)院拿出了20個編制給分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特崗醫(yī)生，對其進行培訓(xùn)考核，讓他們在基層發(fā)揮出更大價值?！巴瑯邮菧刂葆t(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生，到縣醫(yī)院工作，還是到社區(qū)工作，業(yè)務(wù)提升速度的差別很大。”縣衛(wèi)生局局長王日康表示，解決老百姓看病難看病貴，帶動基層醫(yī)療水平提升，文成醫(yī)院起到了龍頭作用。

“城市醫(yī)院托管縣級醫(yī)院，這一步邁出去，已經(jīng)實現(xiàn)了預(yù)期的成果。但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層級，甚至更偏遠地區(qū)，看病難的問題還有待進一步解決?！蔽某煽h縣長王彩蓮表示，下一步文成縣將思考和探索如何在省、市、縣、鄉(xiāng)層面實現(xiàn)資源共享，

讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋到更廣闊的基層地區(qū)。

隨著醫(yī)改的深入推進，未來文成縣的基層醫(yī)療機構(gòu)將獲得更多的發(fā)展空間。根據(jù)《浙江省分級診療試點工作實施方案》，基層醫(yī)院將加大醫(yī)療設(shè)備的投入，在硬件資源上滿足首診需求；借助省級示范性衛(wèi)生院創(chuàng)建，醫(yī)療資源下沉等機會提高服務(wù)水平；運用醫(yī)保差別化支付、醫(yī)療價格杠桿和規(guī)范轉(zhuǎn)診程序等手段引導(dǎo)有序就醫(yī)。

王彩蓮表示，實現(xiàn)公共服務(wù)均等化，促進分級診療格局，關(guān)鍵是要在體制機制上進行打通，“需要基層探索與頂層設(shè)計相結(jié)合?！?/p>

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