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白血病骨髓移植的條件,白血病的用藥介紹

夕陽紅 2023-07-29 09:10:30

一、白血病的致病病因

病毒因素

RNA病毒在鼠

、貓
、雞和牛等動物的致白血病作用已經(jīng)肯定
，這類病毒所致的白血病多屬于T細(xì)胞型
。

化學(xué)因素

一些化學(xué)物質(zhì)有致白血病的作用

。接觸苯及其衍生物的人群白血病發(fā)生率高于一般人群
。亦有亞硝胺類物質(zhì)
、保泰松及其衍生物
、氯霉素等誘發(fā)白血病的報道
。某些抗腫瘤細(xì)胞毒藥物，如氮芥
、環(huán)磷酰胺
、甲基芐肼、VP16
、VM26等都有致白血病作用
。

放射因素

有證據(jù)顯示，各種電離輻射可以引起人類白血病

。白血病的發(fā)生取決于人體吸收輻射的劑量
，整個身體或部分軀體受到中等劑量或大劑量輻射后都可誘發(fā)白血病。小劑量輻射能否引起白血病仍不確定
。經(jīng)常接觸放射線物質(zhì)（如鈷-60）者白血病發(fā)病率明顯增加
。大劑量放射線診斷和治療可使白血病發(fā)生率增高。

遺傳因素

有染色體畸變的人群白血病發(fā)病率高于正常人

。

二

、白血病的典型癥狀

發(fā)熱

是白血病最常見的癥狀之一，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱和熱型

。發(fā)熱的主要原因是感染
，其中以咽峽炎、口腔炎
、肛周感染最常見
，肺炎、扁桃體炎
、齒齦炎
、肛周膿腫等也較常見。耳部發(fā)炎
、腸炎
、癰、腎盂腎炎等也可見到
，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥
、膿毒血癥等
。發(fā)熱也可以是急性白血病本身的癥狀，而不伴有任何感染跡象
。

感染

病原體以細(xì)菌多見

，疾病后期，由于長期粒細(xì)胞低于正常和廣譜抗生素的使用
，真菌感染的可能性逐漸增加
。病毒感染雖少見但兇險，須加以注意
。

出血

出血部位可遍及全身

，以皮膚、牙齦
、鼻腔出血最常見
，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)
、消化道
、呼吸道等內(nèi)臟大出血。女性月經(jīng)過多也較常見
，可以是首發(fā)癥狀
。

貧血

早期即可出現(xiàn)，少數(shù)病例可在確診前數(shù)月或數(shù)年先出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征（MDS）

，以后再發(fā)展成白血病
。病人往往伴有乏力、面色蒼白
、心悸
、氣短、下肢水腫等癥狀
。貧血可見于各類型的白血病
，老年病人更多見。

骨和關(guān)節(jié)疼痛

骨和骨膜的白血病浸潤引起骨痛

，可為肢體或背部彌漫性疼痛
，亦可局限于關(guān)節(jié)痛，常導(dǎo)致行動困難
。逾1/3患者有胸骨壓痛
，此征有助于本病診斷。

肝脾和淋巴結(jié)腫大

以輕

、中度肝脾腫大為多見。ALL比AML肝脾腫大的發(fā)生率高
，慢性比急性白血病脾臟腫大更為常見
，程度也更明顯
。淋巴結(jié)腫大ALL也比AML多見，可累及淺表或深部如縱隔
、腸系膜
、腹膜后等淋巴結(jié)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?div id="m50uktp" class="box-center"> 。–NSL）

CNSL系急性白血病嚴(yán)重并發(fā)癥

，常見于ALL和AML中的M4和M5，但其他類型也可見到
。由于常用化療藥物難以透過血腦屏障
，因此成為現(xiàn)代急性白血病治療的盲點(diǎn)和難點(diǎn)。浸潤部位多發(fā)生在蛛網(wǎng)膜
、硬腦膜
，其次為腦實質(zhì)、脈絡(luò)膜或顱神經(jīng)
。重癥者有頭痛
、嘔吐、項強(qiáng)
、視乳頭水腫
，甚至抽搐、昏迷等顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)
，可類似顱內(nèi)出血
，輕者僅訴輕微頭痛、頭暈
。顱神經(jīng)（第VI
、Ⅶ對顱神經(jīng)為主）受累可出現(xiàn)視力障礙和面癱等。

其他組織和器官浸潤

ALL皮膚浸潤比AML少見

，但睪丸浸潤較多見
。睪丸白血病也常出現(xiàn)在緩解期ALL，表現(xiàn)為單或雙側(cè)睪丸的無痛性腫大
，質(zhì)地堅硬無觸痛
，是僅次于CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)根源。白血病浸潤還可累及肺
、胸膜
、腎、消化道
、心
、腦、子宮
、卵巢
、乳房
、腮腺和眼部等各種組織和器官，并表現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙
。

慢性粒細(xì)胞白血病的癥狀

起病緩慢

，早期常無自覺癥狀，多因健康檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)血象異?div id="4qifd00" class="flower right">
；蚱⒛[大而確診
。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)乏力
、低熱
、多汗或盜汗、體重減輕等陳代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)
。由于脾腫大而感左上腹墜脹
、食后飽脹等癥狀。檢查時最為突出的是脾腫大
，往往就醫(yī)時已達(dá)臍平面
。病情可穩(wěn)定1～4年，之后進(jìn)入加速期
，迅速出現(xiàn)貧血及更多癥狀
，然后很快進(jìn)入急變期，可以急變?yōu)锳ML或者ALL
，臨床表現(xiàn)與急性白血病完全一樣
，治療效果和預(yù)后則比原發(fā)性急性白血病更差，通常迅速死亡
。

三

、白血病的有效治療辦法

AML治療（非M3）

通常需要首先進(jìn)行聯(lián)合化療，即所謂“誘導(dǎo)化療”

，常用DA（3+7）方案
。誘導(dǎo)治療后，如果獲得緩解
，進(jìn)一步可以根據(jù)預(yù)后分層安排繼續(xù)強(qiáng)化鞏固化療或者進(jìn)入干細(xì)胞移植程序
。鞏固治療后，目前通常不進(jìn)行維持治療
，可以停藥觀察
，定期隨診。

M3治療

由于靶向治療和誘導(dǎo)凋亡治療的成功

，PML-RARα陽性急性早幼粒細(xì)胞白血?div id="d48novz" class="flower left">
。∕3）成為整個AML中預(yù)后最好的類型。越來越多的研究顯示
，全反式維甲酸聯(lián)合砷劑治療可以治愈絕大多數(shù)M3患者
。治療需要嚴(yán)格按照療程進(jìn)行
，后期維持治療的長短則主要依據(jù)融合基因殘留情況決定
。

ALL治療

通常先進(jìn)行誘導(dǎo)化療

，成人與兒童常用方案有差異，但是近年來研究認(rèn)為
，采用兒童方案治療成人患者結(jié)果可能優(yōu)于傳統(tǒng)成人方案
。緩解后需要堅持鞏固和維持治療。高?div id="4qifd00" class="flower right">
；颊哂袟l件可以做干細(xì)胞移植
。合并Ph1染色體陽性的患者推薦聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑進(jìn)行治療。

慢性粒細(xì)胞白血病治療

慢性期首選酪氨酸激酶抑制劑（如伊馬替尼）治療

，建議盡早且足量治療
，延遲使用和使用不規(guī)范容易導(dǎo)致耐藥。因此
，如果決定使用伊馬替尼
，首先不要拖延，其次一定要堅持長期服用（接近終生）
，而且服用期間千萬不要擅自減量或者停服
，否則容易導(dǎo)致耐藥。加速期
、急變期通常需要先進(jìn)行靶向治療（伊馬替尼加量或者使用二代藥物）
，然后選擇機(jī)會盡早安排異體移植。

慢性淋巴細(xì)胞治療

早期無癥狀患者通常無需治療

，晚期則可選用多種化療方案
，例如留可然單藥治療，氟達(dá)拉濱
、環(huán)磷酰胺聯(lián)合美羅華等化療
。新藥苯達(dá)莫司汀、抗CD52單抗等也有效
。近年來發(fā)現(xiàn)BCR通路抑制劑的靶向治療可能有顯著效果
。有條件的難治患者可以考慮異體移植治療。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療

雖然ALL

、AML中的M4
、M5等類型常見合并CNSL，但是其他急性白血病也都可以出現(xiàn)
。由于常用藥物難以透過血腦屏障
，因此這些患者通常需要做腰穿鞘注預(yù)防和治療CNSL。部分難治性患者可能需要進(jìn)行全顱腦脊髓放療
。

干細(xì)胞移植

除了少數(shù)特殊患者可能會從自體移植中受益

，絕大多數(shù)白血病患者應(yīng)該做異體移植
。隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，供者選擇
、移植風(fēng)險及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面都已經(jīng)有顯著進(jìn)步
，因此，異體移植目前是各種中高危白血病重要的根治性手段
。

新的治療方法展望

雖然移植可以獲得較好的生存效果

，但是移植物抗宿主病等并發(fā)癥可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此
，選擇性免疫治療和各種分子靶向治療是將來治愈白血病的希望
，例如腫瘤疫苗、細(xì)胞治療
、細(xì)胞信號通路調(diào)節(jié)劑等
。

四、白血病日常生活的護(hù)理辦法

一般護(hù)理

急性白血病患者本身代謝率高

，加之化療引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)
，因此，在化療期間宜臥床休息
，鼓勵病人多進(jìn)高蛋白
、高熱量、高維生素易消化的清淡飲食
。囑患者多飲水
，以預(yù)防尿酸性腎病的發(fā)生。由于化化療起病人抵抗力低下
，因此化療期間須預(yù)防感染
。保持病室整潔，每日用紫外線消毒室內(nèi)空氣
；減少探視
，避免交叉感染的發(fā)生；定期洗澡換衣
，保持皮膚清潔干燥
；預(yù)防口腔感染，每日用抗菌素漱口
，如甲硝唑
、慶大霉素等。如有霉菌感染
，可加用制霉菌素
；大便后用1：5000PP粉的溶液坐浴，或清洗外陰，防止肛周感染
；女性病人月經(jīng)期間應(yīng)每日清洗會陰部
；注射部需嚴(yán)格消毒。定時測量體溫
、脈博
、呼吸、血壓等
，注意觀察有無皮膚損害
、咽痛、咳嗽
、發(fā)熱等現(xiàn)象以便及時通知醫(yī)師，作出處理
。

心理護(hù)理

由于白血病病情重

，發(fā)展快，加上化療?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？梢鹈摪l(fā)
、麻木、乏力
、發(fā)熱等并發(fā)癥
。病人容易產(chǎn)生悲觀沮喪的情緒，甚至對治療失去信心
。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心體貼病人
，在化療前應(yīng)向病人講清可能引起的反應(yīng)，并說明這些反應(yīng)多是暫時性的
，待停止用后多可恢復(fù)正常
，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)護(hù)人員密切配合
，渡過危險期
。

應(yīng)用化療物的觀察護(hù)理

化療物對血管刺激性大，應(yīng)用化療須注意保護(hù)血管

。靜注化療必須小心仔細(xì)
，確知針頭在血管內(nèi)時方可推，推速度要慢
，以減輕對血管的刺激
。要避免液外溢，否則易造成組織損傷壞死
。一旦外溢
，立即用利多卡因局部封閉，減輕局部損傷。注意觀察化療的毒副作用
，如長春新堿
，可造成口唇、手
、腳發(fā)麻等末梢神經(jīng)炎表現(xiàn)
。三尖杉酯堿或柔紅霉素可致心臟毒性等。須密切觀察
，及時處理
，以免引起嚴(yán)重后果。

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