喜訊！強生靶向抗癌藥Darzalex獲歐盟CHMP支持批準(zhǔn)，二線治療多發(fā)性骨髓瘤（MM）

美國醫(yī)藥巨頭強生（JNJ）腫瘤管線近日在歐盟監(jiān)管方面?zhèn)鱽硐灿崱W洲藥品管理局（EMA）人用醫(yī)藥產(chǎn)品委員會（CHMP）推薦擴大抗癌藥Darzalex（daratumumab）現(xiàn)有的適應(yīng)癥，用于多發(fā)性骨髓瘤（MM）的二線治療，具體為：將Darzalex聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)護理方案[lenalidomide（來那度胺，一種免疫調(diào)節(jié)劑）+地塞米松（dexamethasone，一種激素）]或[硼替佐米（bortezomib，一種蛋白酶抑制劑）+地塞米松]，用于既往接受過至少一次治療的多發(fā)性骨髓瘤（MM）成人患者。

在歐盟，Darzalex于2016年5月首次獲批，作為一種單藥療法用于既往接受治療（包括一種蛋白酶抑制劑PI和免疫調(diào)節(jié)劑IMiD）后病情惡化的復(fù)發(fā)性和難治性多發(fā)性骨髓瘤患者。在美國方面，Darzalex于2015年11月首次獲批，作為一種單藥療法用于多發(fā)性骨髓瘤的三、四線治療；去年底，Darzalex的2種三聯(lián)方案獲FDA批準(zhǔn)，用于多發(fā)性骨髓瘤（MM）的二線治療。

此次CHMP支持批準(zhǔn)Darzalex用于二線治療，是基于2項III期臨床研究的數(shù)據(jù)，這2項研究均在既往接受過至少一次治療的多發(fā)性骨髓瘤患者中開展。來自POLLUX（MMY3003）研究的數(shù)據(jù)顯示，與來那度胺+地塞米松二聯(lián)療法相比，Darzalex+來那度胺+地塞米松三聯(lián)療法使疾病進展或死亡風(fēng)險顯著降低63%（p＜0.0001）。來自CASTOR（MMY3004）研究的數(shù)據(jù)顯示，與硼替佐米+地塞米松二聯(lián)療法相比，Darzalex+來那度胺+地塞米松三聯(lián)療法使疾病進展或死亡風(fēng)險顯著降低61%（p＜0.0001）。

Darzalex是全球獲批的首個CD38介導(dǎo)性、溶細(xì)胞性抗體藥物，具有廣譜殺傷活性，可靶向結(jié)合多發(fā)性骨髓瘤及多種實體瘤細(xì)胞表面高度表達的跨膜胞外酶CD38分子，通過多種免疫介導(dǎo)的作用機制誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的快速死亡，包括互補依賴性細(xì)胞毒作用（CDC）、抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）和抗體依賴性細(xì)胞吞噬作用（ADCP）以及通過細(xì)胞凋亡（apoptosis）。此外，Darzalex也已被證明能夠靶向腫瘤微環(huán)境中的免疫抑制細(xì)胞從而表現(xiàn)出免疫調(diào)節(jié)活性。

Darzalex是強生大力開發(fā)的一款產(chǎn)品，除了多發(fā)性骨髓瘤，Darzalex也有潛力治療高表達CD38分子的其他類型腫瘤，包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴癌（DLBCL）、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）、急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）、漿細(xì)胞性白血病（PCL）、急性髓性白血病（AML）、濾泡性淋巴瘤（FL）和套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）等。

今年1月初，腫瘤免疫治療巨頭百時美施貴寶（BMS）與強生達成戰(zhàn)略合作，調(diào)查PD-1免疫療法Opdivo聯(lián)合Darzalex治療血液學(xué)惡性腫瘤和多種實體瘤，包括多發(fā)性骨髓瘤（MM）、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、胰腺癌、結(jié)直腸癌（CRC）、三陰乳腺癌（TNBC）和頭頸部癌。此次合作，將進一步加快雙方在血液學(xué)腫瘤和實體腫瘤領(lǐng)域的迅速擴張。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）/漿細(xì)胞骨髓瘤——單克隆增生的惡性疾病，屬于漿細(xì)胞腫瘤的一種

特：骨髓微環(huán)境被克隆性增生的惡性漿細(xì)胞取代，骨質(zhì)破壞和單克隆蛋白增多，并通過多種機制產(chǎn)生臟器功能障礙。

發(fā)病高峰：60～80歲（起病隱）

病理

肉眼：骨髓腔內(nèi)有灰白色的軟膠狀魚肉樣腫瘤組識充塞，骨小梁被破壞，癌組織穿破骨皮質(zhì)后，可浸潤骨膜及周圍組織

據(jù)顯微鏡下分類（4）：

1.間質(zhì)性：瘤細(xì)胞呈少量散在分布（最常見，預(yù)后最好）

2.小片性：瘤細(xì)胞呈小片狀分布

3.結(jié)節(jié)性：瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀分布

4.彌漫性：骨髓內(nèi)大量瘤細(xì)胞充滿髓腔（預(yù)后最差）

MM典型癥狀：CRAB

C：高鈣血癥

R：腎功能不全

A：貧血

B：骨病

骨髓瘤前期 ：無癥狀（數(shù)年），血清蛋白電泳中有單克隆免疫球蛋白增多或尿Bence Jones蛋白（凝溶蛋白）陽性

后期

（一）惡性漿細(xì)胞大量浸潤骨髓引起的表現(xiàn)

1.骨痛（主）：

①多發(fā)生于扁骨，最常發(fā)生在腰背部（脊椎）、胸廓（肋骨）及顱骨

②表現(xiàn)：隱痛、鈍痛-負(fù)重、咳嗽、噴嚏-脊椎/肋骨骨折-劇痛-胸廓變形、駝背及神經(jīng)根壓迫癥狀、截癱

2.腫塊——不常見

3.高鈣血癥：惡心、多尿、口渴、便秘、譫妄及意識模糊等

4.正常骨髓功能受抑制

（二）血液和組織中異常球蛋白（M蛋白）增高引起的表現(xiàn)

1.出凝血異常

2.血液高黏滯綜合癥

①原因：血清免疫球蛋白水平過高

②臨表：乏力、頭暈、頭痛、惡心、耳鳴、出血、反應(yīng)遲鈍、視力障礙、記憶力減退、共濟失調(diào)、精神錯亂等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、充血性心力衰竭、偏癱或昏迷意識喪失。

③體征：視網(wǎng)膜靜脈節(jié)段性擴張、視網(wǎng)膜出血

④MM患者血液紅細(xì)胞大量凝聚成緡錢狀

3.腎功能損害：白尿、蛋白尿、管型尿

病因：①大量輕鏈蛋白通過腎臟排泄并在腎小球重吸收影響腎小球濾過；②輕鏈沉積——間質(zhì)性腎炎；③高鈣血癥的滲透性利尿?qū)е卵萘坎蛔悖霈F(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥；④尿鈣增高，鈣鹽在腎實質(zhì)中沉淀加重腎臟損害；⑤大量腫瘤細(xì)胞壞死引起高尿酸血癥，導(dǎo)致尿酸性腎??；⑥泌尿系統(tǒng)的感染；⑦腎臟淀粉樣變

4.淀粉樣變性：

①心肌淀粉樣變性——心肌損害，心力衰竭

②肝脾腫大

③消化道淀粉樣變性——吸收功能障礙

④舌——巨舌癥

（三）正常的免疫球蛋白生成減少：機體抵抗力下降→感染

實驗室檢查

1.血常規(guī)：正常細(xì)胞正常色素性貧血（主）、小細(xì)胞低色素性貧血；紅細(xì)胞緡線樣

2.骨髓：漿細(xì)胞增多及異形性，特征性改變：

①瘤細(xì)胞常較一般漿細(xì)胞為大

②核漿發(fā)育不一致，胞核往往比較幼稚

③染色質(zhì)多較細(xì)致，有時可見核仁，多不向成熟漿細(xì)胞之染色質(zhì)凝聚

④往往可見多核

⑤核周帶常缺如或不明顯

3.流式細(xì)胞學(xué)檢查：漿細(xì)胞特征的CD79a、CD138和CD38的強表達

4.免疫球蛋白查：M蛋白／M成分（窄峰）

5.尿蛋白—— Bense Jones（本-周）蛋白

6.血液生化檢查

①腎功受損——血尿素氮和肌酐水平可增高

②血鈣增高，血磷正常

③尿酸可增高

7.紅細(xì)胞沉降率明顯增高

需與此病鑒別診斷的常見疾?。?br>
1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多：感染性疾病的恢復(fù)期、（自身免疫性疾?。╊愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕熱、播散性紅斑狼瘡、過敏反應(yīng)及肝硬化等

2.其他單克隆丙種球蛋白病

3.其他腫瘤

多發(fā)性骨髓瘤的其他類型：

1.骨髓漿細(xì)胞瘤彌漫型／多發(fā)性

2.髓外漿細(xì)胞瘤

3.漿細(xì)胞型白血病

4.非分泌型骨髓瘤

5.骨硬化性骨髓瘤

治療

目的：延長壽命、緩解骨疼、提高生活質(zhì)量

原則：

①無癥狀的MM或Durie-Salmon分期I期的患者——每3個月復(fù)查一次，直至出現(xiàn)癥狀

②有癥狀者——立即治療：化療+輔助對癥治療

（一）一般治療

1.應(yīng)盡量使患者能起床活動：因疼痛而影響患者活動時，可給舒止痛藥——緩脫鈣、保腎功

2.鼓勵患者飲水，對脫水患者應(yīng)補充液體，使每日尿量保持在1500ml以上——保腎功

3.其他：

①貧血——促紅細(xì)胞生成素

②反復(fù)感染/危及生命——靜脈用丙種球蛋白

③預(yù)防卡氏肺抱子菌肺炎、皰疹和真菌感染——大劑量地塞米松、接種流感和肺炎疫苗

④抗凝治療——沙利度胺、來那度胺

（二）抗腫瘤治療

1.策略：根據(jù)患者的年齡、一般狀況、合并癥等，分為適合移植患者和不適合移植患者兩類

2.治療：65歲以下，無嚴(yán)重并發(fā)癥或合并疾病的初診患者（適合治療）→4～6個療程不含烷化劑誘導(dǎo)緩解化療→自體造血干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療→鞏固和維持治療

不適合治療：鞏固和維持治療

1.化療——個體化治療

（1）目的：殺傷腫瘤細(xì)胞，降低M蛋白，使癥狀緩解或控制，生存期延長

（2）初診擬行ASCT的MM者的誘導(dǎo)緩解化療推薦使用含新藥的兩藥/三藥方案（VTD、VAD、TD、VCD、PAD、VRD、TAD、RD）

（3）常用：聯(lián)合激素組成的MP方案——簡單安全和有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案

（4）其他：①MPT——患者生存獲益；②M2——較復(fù)雜和更強的治療方案

2.免疫調(diào)節(jié)劑

機制：靶向骨髓微環(huán)境中的瘤細(xì)胞，特別是能觸發(fā)凋亡蛋白酶-8介導(dǎo)的凋亡，減少腫瘤細(xì)胞與骨髓基質(zhì)細(xì)胞的結(jié)合，抑制骨髓分泌細(xì)胞因子（組成性分泌及因與骨髓瘤細(xì)胞結(jié)合而分泌），抑制血管生成，活化自身NK細(xì)胞、T細(xì)胞或二者

（1）沙利度胺（反應(yīng)停）

①機制：減少患MM動物新生血管系統(tǒng)的凋亡，抑制血管生成

②毒性：鎮(zhèn)靜、便秘、感覺神經(jīng)病變和深靜脈血栓

③用量：50mg/日，睡前服用，每周增加50mg直至期望劑量值（100mg～200mg）

（2）來那度胺

①特點：對腫瘤壞死因子的抑制作用強于沙利度胺，其不良反也有不同，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)副作用，但骨髓抑制較強。

②不良反應(yīng)：血栓栓塞事件、骨髓抑制、皮疹與腹瀉

3.蛋白酶體抑制劑

機制：針對骨髓微環(huán)境和瘤細(xì)胞的抗癌藥物，可抑制包括細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白和周期素依耐性蛋白激酶抑制酶在內(nèi)的多種蛋白酶的降解

代表藥物：硼替唑米／萬珂：抑制核因子的激話，抑制基質(zhì)細(xì)胞旁分泌IL-6，誘導(dǎo)凋亡，逆轉(zhuǎn)骨髓瘤細(xì)胞對激素、烷化劑和恩環(huán)類藥物的耐藥，降低血VEGF濃度和抑制其相關(guān)的血管生成作用。

4.大劑量化療及骨髓或外周血干細(xì)胞移植

5.同種異基因骨髓移植

6.生物免疫治療

（1）干擾素治療：重組的α-干擾素有抑制腫瘤及增強免疫殺傷腫瘤細(xì)胞的作用

（2）單克隆抗體/樹突狀細(xì)胞治療：針對分化末期B細(xì)胞的特異性抗體（人源化的HM1.24單抗）、針對IL-6的抗體、特異性的抗獨特型的抗體和靶向的樹突狀細(xì)胞的治療

（三）并發(fā)癥的治療

1.高鈣血癥（hypercalcemia）

①表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲缺乏、多尿、多飲、便秘、無力、昏迷

②治療：給予等滲鹽水水化、利尿、激素及雙膦酸鹽等

2.腎功能不全（renal dysfunction）——重預(yù)防

①維持患者足夠的液體攝入量，保證其多尿狀態(tài)（3g/L）

②高尿酸血癥——別嘌呤醇治療

③禁止靜脈腎盂造影

④并發(fā)急性腎功能衰竭——血液透析

3.頑固性感染——抗生素（避免腎臟毒性的抗生素）

4.骨骼病變（bone disease）

①表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞、病理性骨折

②鼓勵患者活動，避免創(chuàng)傷

③姑息放療——不能控制的疼痛、即將發(fā)生的病理性骨折／脊髓壓迫

④手術(shù)——長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓和脊柱不穩(wěn)

5.高黏滯綜合征（hyper-viscosity syndrome）

治療關(guān)鍵：有效地去除/降低患者血清中單克隆性免疫球蛋白，降低黏滯度，改善微循環(huán)

輔助治療：血漿置換

6.淀粉樣變性——降低淀粉樣前體層蛋白的產(chǎn)生

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