2016年10月02日訊 上海市物價(jià)局、上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步降低本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品加價(jià)率的通知》,明確自2016年9月30日起,降低上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品加價(jià)率。
通知要求,上海市各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品(除中藥飲片以外),應(yīng)以實(shí)際購進(jìn)價(jià)(指扣除各種折扣后的價(jià)格)為基礎(chǔ),順加不超過5%的加價(jià)率銷售(實(shí)際購進(jìn)價(jià)500元以上的順加不超過25元的加價(jià)額);中藥飲片原則上按照不超過25%的加價(jià)率銷售。
此外,通知明確,華山醫(yī)院北院、市第六人民醫(yī)院東院、仁濟(jì)醫(yī)院南院、瑞金醫(yī)院北院,以及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室等已經(jīng)實(shí)行藥品零差率銷售的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),仍按照原藥品零差率政策執(zhí)行。
上海離全面零差價(jià)不遠(yuǎn)了?
早在2015年12月,上海物價(jià)局、衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保辦公室就聯(lián)合發(fā)文,明確公立醫(yī)院的藥品加價(jià)率下調(diào)為10%以內(nèi),實(shí)際購進(jìn)價(jià)500元以上的順加不超過50元的加價(jià)額,中藥飲片原則上按照不超過25%的加價(jià)率銷售。時(shí)隔不到一年,上海的藥品加價(jià)率再降50%,這給我們帶來一個(gè)信號--上海很可能離全面零差率不遠(yuǎn)了。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直以來都是我國醫(yī)藥行業(yè)的頑疾,藥品價(jià)格太貴,民眾消費(fèi)不起,看病成為問題。為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,減輕民眾看病負(fù)擔(dān),我國開始實(shí)行藥品“零差價(jià)”,政策取消藥品加成,并以公立醫(yī)院為試點(diǎn)逐步展開。
上海作為全國矚目的醫(yī)改試點(diǎn)城市,市場容量巨大的醫(yī)藥市場,未來若全面執(zhí)行零差率,對于眾多藥企來說也是一個(gè)考驗(yàn)。
零差率對藥企影響有多大?
此前,有藥企人士表示,從藥品銷售量上看,零差率似乎與廠家沒直接關(guān)系。但是,站在藥企的角度,如果取消藥品加成,政府的補(bǔ)貼不能全部補(bǔ)償醫(yī)院的損失,又沒有其他相應(yīng)完善的補(bǔ)償機(jī)制,醫(yī)院的損失在得不到全部補(bǔ)償?shù)那闆r下,可能要求商業(yè)單位給予額外的補(bǔ)償,而商業(yè)單位額外支付給醫(yī)院的這部分費(fèi)用最終可能會(huì)轉(zhuǎn)嫁給藥企。
在賽柏藍(lán)此前的文章中,報(bào)道過藥企接到衛(wèi)生局的電話,要求按中標(biāo)價(jià)的3%收取供應(yīng)鏈平臺(tái)成本分?jǐn)傎M(fèi)用,形式為現(xiàn)金,且無發(fā)票只有收據(jù)。另外,也曾報(bào)道過某醫(yī)院在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的要求下,對外企產(chǎn)品進(jìn)行二次議價(jià),若不降價(jià)就停藥處理。
無論是收取分?jǐn)傎M(fèi)還是二次議價(jià),對藥企來說都是不公平的。對于很多藥品而言,已經(jīng)在招標(biāo)環(huán)節(jié)被砍得遍體鱗傷,好不容易有資格進(jìn)入公立醫(yī)院集中采購,去還有一道道坎等著它們。
有分析人士指出,新醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)如果解決不了中間環(huán)節(jié)的問題,即使表面上取消了醫(yī)院15%的藥品加價(jià),也難以避免藥品從藥廠到醫(yī)院之間在價(jià)格上的尋租空間。而取消公立醫(yī)院的藥品加成,作為新醫(yī)改方案中關(guān)于醫(yī)院體制改革的核心因素,也將成為決定未來醫(yī)院藥品銷售格局的核心因素之一。
從試點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成,到藥占比指標(biāo)的考核,再到藥品采購中壓縮藥價(jià),以及各種形式的二次議價(jià)、價(jià)格行為監(jiān)測、價(jià)格聯(lián)動(dòng)等,只要涉及到藥品價(jià)格,目前各地都有不同的監(jiān)管措施。并且,對于藥品的零差率銷售這一政策,已經(jīng)開始在全國各地、各級醫(yī)院中蔓延。藥企應(yīng)清醒看到這個(gè)趨勢,及時(shí)制定應(yīng)對策略,盡量讓政策對其產(chǎn)品的市場影響降到最低。
2010年1-3月,我們在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的調(diào)研中發(fā)現(xiàn),基本藥物零差價(jià)制度不僅沒有降低藥價(jià)、減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān),還扭曲了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購銷行為,使盛行于二、三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
眾所周知,由于現(xiàn)有醫(yī)療體制存在的弊端,二三級醫(yī)院采購藥品時(shí)普遍存在返利和回扣現(xiàn)象,而且返利和回扣加在一起往往占到藥品零售價(jià)的40-60%,所以二三級醫(yī)院的名義采購價(jià)(往往也是政府招標(biāo)價(jià))明顯高于藥企實(shí)際得到的采購價(jià),中間的差額即為二三級醫(yī)院的返點(diǎn)、回扣及營銷費(fèi)用。例如,一個(gè)藥品的名義批發(fā)價(jià)是10元,藥企實(shí)際到手的采購價(jià)一般不超過3元,剩下7元中大約有6元以返點(diǎn)和回扣的形式給了醫(yī)院、醫(yī)生及其他相關(guān)個(gè)人,1元作為營銷費(fèi)用留在了批發(fā)環(huán)節(jié)。最后在銷售環(huán)節(jié),二、三級醫(yī)院還可以合法加價(jià)15%,即以11.5元賣給消費(fèi)者,具體如圖一所示:
而二三級醫(yī)院之所以偏好以高批發(fā)價(jià)采購藥品,很大部分原因在于15%的加價(jià)率管制政策的實(shí)施,即醫(yī)院藥品的零售價(jià)格最高只能在采購價(jià)的基礎(chǔ)上增加15%。因此,為了增加利潤,醫(yī)院自然偏好采購高價(jià)藥。原來采購價(jià)3元的藥,醫(yī)院賣6元,賺3元。實(shí)行15%加價(jià)管制政策后,同樣的藥品,醫(yī)院加價(jià)0.45元,如果將采購價(jià)抬高到10元,同樣的藥品,醫(yī)院就可以加價(jià)1.5元,合法的利潤就增加了1.05元。此外,醫(yī)院和醫(yī)生再通過返點(diǎn)和回扣拿到6元的藥品收益。
在基本藥物制度實(shí)施以前,衛(wèi)生院藥品銷售不受15%加價(jià)率管制政策約束,而是由衛(wèi)生院按照市場情況自主確定零售價(jià)格,只要不超過國家最高零售價(jià)即可。零售價(jià)與采購價(jià)之間的差價(jià)歸衛(wèi)生院所有,采購價(jià)越低,獲利也就越多。由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競爭,其零售價(jià)格不能高出競爭對手太多。為了盈利,衛(wèi)生院會(huì)竭盡全力壓低采購價(jià),盡管加價(jià)率平均達(dá)到100%,但由于采購價(jià)很低,其零售價(jià)甚至還低于現(xiàn)在的政府招標(biāo)中標(biāo)價(jià),更低于國家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價(jià)。在這一機(jī)制下,衛(wèi)生院有很強(qiáng)的動(dòng)力通過與供應(yīng)商談判來降低藥品采購價(jià),這種藥品價(jià)格形成機(jī)制是通過充分的市場競爭形成的,也是相對真實(shí)合理的價(jià)格。
因此,在推行基本藥物制度以前,衛(wèi)生院采購藥品很少有返點(diǎn)和回扣現(xiàn)象,也基本沒有藥價(jià)虛高問題。而采購?fù)凰幤?,二三級醫(yī)院的采購價(jià)(政府招標(biāo)價(jià))顯著高于衛(wèi)生院的采購價(jià),也是業(yè)內(nèi)公開的秘密。上述例子中那個(gè)藥品,衛(wèi)生院就以3.1元的采購價(jià)(含0.1元配送費(fèi))購入,然后加價(jià)100%,以6.2元價(jià)格賣給患者,具體如圖二所示。但由于二三級醫(yī)院和衛(wèi)生院實(shí)行的是不同的藥品購銷和定價(jià)制度,兩者井水不犯河水,互不相干。
然而,基本藥物制度的實(shí)行,將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到政府集中招標(biāo)采購制度內(nèi),要求衛(wèi)生院和二三級醫(yī)院按照統(tǒng)一的政府招標(biāo)價(jià)采購藥品。而在這一制度下,衛(wèi)生院就再無可能以此前較低的采購價(jià)買到藥品。
首先,藥企不可能會(huì)按照此前衛(wèi)生院較低的采購價(jià)參與競標(biāo),因?yàn)槠涓倶?biāo)的藥品不僅針對衛(wèi)生院,還供應(yīng)給許多的二、三級醫(yī)院。一個(gè)省份基本藥物中標(biāo)價(jià)是公開信息,如果藥企以此前衛(wèi)生院的實(shí)際采購價(jià)中標(biāo),則意味著在全國所有省份招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)都要大致維持于這一價(jià)格。但是以這一價(jià)格中標(biāo),這些藥品就很難再進(jìn)入二、三級醫(yī)院,因?yàn)樵谌绱说偷膬r(jià)格下,藥企沒有足夠的利潤空間向醫(yī)院提供返點(diǎn)和回扣,也無法讓醫(yī)院通過加價(jià)15%獲得盡可能高的加價(jià)收益。同時(shí),為激勵(lì)衛(wèi)生院采購中標(biāo)藥品,藥企也必然會(huì)采取返點(diǎn)和回扣等營銷手段。但如果按照以前的實(shí)際批發(fā)價(jià)參加招標(biāo),藥企是沒有足夠的利潤空間進(jìn)行返點(diǎn)和回扣的。
其次,零差價(jià)制度是一種更為嚴(yán)格的加價(jià)率管制政策,它和15%的加價(jià)率管制政策存在同樣的弊端,即藥價(jià)越高越受醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞。在此制度下,衛(wèi)生院不能合法加價(jià)賺錢,但是它卻完全有能力通過索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利。由于絕大多數(shù)基本藥物同一品種中標(biāo)企業(yè)有多家,衛(wèi)生院擁有選擇權(quán),從而擁有索要返利和回扣的能力,競標(biāo)藥企也很清楚這一點(diǎn),所以在投標(biāo)價(jià)格中必須預(yù)留返點(diǎn)和回扣空間。這一藥品投標(biāo)和購銷模式不過是此前公立醫(yī)院藥品購銷模式和政府集中招標(biāo)采購模式的簡單復(fù)制,藥企輕車熟路,衛(wèi)生院也早已耳濡目染,雙方完全是心有靈犀、一拍即合。
因此,實(shí)施零差價(jià)制度后,到底采購哪家藥企的藥品,衛(wèi)生院的主要考量因素是返點(diǎn)和回扣的高低。藥品質(zhì)量基本不在衛(wèi)生院考慮之內(nèi),因?yàn)檎姓袠?biāo)已經(jīng)遴選過質(zhì)量。換句話說,只要選購的是中標(biāo)藥品,即使出現(xiàn)質(zhì)量問題承擔(dān)責(zé)任的也應(yīng)該是招標(biāo)機(jī)構(gòu)而不是衛(wèi)生院,況且衛(wèi)生院及其醫(yī)生也沒有能力判斷藥品質(zhì)量,尤其是此前沒有使用過的基本藥物。
最后,藥品的成本乃至批發(fā)價(jià)格與銷售量相關(guān),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量越大,供應(yīng)商的平均成本越低,給出的批發(fā)價(jià)格就越低。但問題是省級集中招標(biāo)只能確定中標(biāo)價(jià)格,不能確定一個(gè)省份的采購量。因此,在無法判斷銷售量的情況下,制藥企業(yè)只能保守地報(bào)出較高的競標(biāo)價(jià)格,避免出現(xiàn)中標(biāo)價(jià)偏低、采購量小所導(dǎo)致的供貨虧損的尷尬境地。
總結(jié)來看,上述情況的出現(xiàn)意味著基本藥物制度事實(shí)上形同虛設(shè),老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)也難以下降。
加成率是市場營銷的一個(gè)概念,它是指企業(yè)一定百分比的利潤.它影響著企業(yè)單位產(chǎn)品的定價(jià)藥品加成率=審計(jì)期間藥品進(jìn)銷差價(jià)/審計(jì)期間藥品成本簡單點(diǎn)就是藥品加成率=(藥品銷售額-藥品出庫的批價(jià))÷藥品出庫的批價(jià)×100%具體執(zhí)行中,各地制定了明確的細(xì)則,部分省市要求醫(yī)院售藥以500元為線:單價(jià)為500元以下的藥品,加成15%;單價(jià)超過500元的藥品只加價(jià)75元。由此,大多數(shù)醫(yī)院能夠保持加價(jià)率低于15%。舉列如,經(jīng)審計(jì)某單位2004年至2006年期間藥品收入共計(jì)9 438.28萬元,藥品成本為6 225.27萬元,藥品進(jìn)銷差價(jià)為3 213.01萬元,藥品綜合加價(jià)率為57.61%,國家規(guī)定藥品加成率為15%,應(yīng)收藥品差價(jià)收入為933.79萬元,超標(biāo)準(zhǔn)收取藥品差價(jià)收入2 279.22萬元。 正題:影響醫(yī)用耗材價(jià)格的因素主要有耗材的購進(jìn)價(jià)格、加價(jià)率和加價(jià)水平。在公立醫(yī)院,對于單價(jià)1000元以下的醫(yī)用耗材,允許加價(jià)率為10%,單價(jià)1000元以上的醫(yī)用耗材,加價(jià)率為8%,最高加成800元。
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