肺栓塞診斷及鑒別診斷

肺栓塞診斷及鑒別診斷

約20%～30%患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8%，故早期診斷十分重要。應仔細搜集病史。血清LDH升高，動脈血PO2下降、PA～aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變(類似心肌梗塞圖形)、P波和QRS波形改變(類似急性肺心病圖形)。X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影(Hamptom駝峰)以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏(Westermark征)等對肺栓塞的診斷都具有重要價值。核素肺通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創(chuàng)性方法，特異性雖低，但有典型的多發(fā)性、節(jié)段性或楔形灌注缺損而通氣正?；蛟黾?，結合臨床，診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術治療的病例。表現(xiàn)為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示≤2mm直徑小血管，因此多發(fā)性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創(chuàng)性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。

肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細鑒別。

111個臨床內科常見疾病診斷要點，好記不難！

內科常見疾病的診斷要點，是臨床醫(yī)師必須要掌握的知識點?，F(xiàn)在小編將各種內科疾病的診斷要點匯總在一起，希望能為大家的考試和臨床應用提供一些參考。內容比較長，建議大家先收藏再慢慢看。
1、消化系潰瘍：患者有反復上腹痛病史，伴反酸、噯氣、上腹飽脹，查體：腹軟、劍突下壓痛，無反跳痛，行胃鏡檢查可予以確證。
2、急性腸梗阻：患者多有腹部手術病史，臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹，惡心、嘔吐及肛門停止排氣排便等，腹部X線片發(fā)現(xiàn)氣液平面有助于鑒別。
3、急性腹膜炎：患者有腹脹、腹痛伴發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。查體可見腹肌揉面感，有壓痛及反跳痛，腸鳴音可減弱甚至消失?；灱癤線檢查有助于鑒別。
4、急性闌尾炎 ：患者常有轉移性右下腹部痛，查體可及右下腹部壓痛反跳痛，本例病史癥狀不支持。
5、消化性潰瘍穿孔：患者既往有近十年復合性潰瘍病史，此次雖出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，但查體全腹無鳴音正常反跳痛、肌緊張，腸。
6、急性胰腺炎：病因多為膽管結石、大量飲酒、進食，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，排氣、排便不通，輔助檢查：腹部B超及上腹部CT可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大炎性滲出，查血淀粉酶急性升高可輔助診斷。
7、泌尿、系統(tǒng)感染：包括腎盂腎炎、腎周膿腫等，病因多為輸尿管結石或尿路梗阻所致，細菌感染后可出現(xiàn)對應測腰痛、腹痛、脹痛或絞痛，高熱，行腹部CT或B超可進一步明確診斷。
8、尿路感染： 患者常以尿路刺激征為首要表現(xiàn)，嚴重感染時可出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，尿分析可及白細胞，尿路結石合并感染可及腹痛等，泌尿系超聲可鑒別，本例不支持。
9、泌尿系結石：患者有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，查體可有雙腎區(qū)叩擊痛及雙輸尿管行經處壓痛。泌尿系彩超及X線檢查有助于鑒別。
10、急性胃腸炎：臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹，查體：中、上腹部壓痛，腸鳴音活躍，血分析白細胞可增高。
11、急性胃炎：多見于進食辛辣等刺激食物、著涼等，突發(fā)上腹痛，主要為劍突下，可隱痛、絞痛、脹痛，伴惡心、嘔吐，噯氣、反酸等，查胃鏡可發(fā)現(xiàn)急性胃粘膜糜爛、變紅等改變。
12、返流性食管炎：臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、上腹部及胸部燒灼樣疼痛，可無明顯異常體征，食道可見局部粘膜紅。
13、食管癌：中老年多見，進行性吞咽困難，慢性起病，食管吞鋇、胃鏡可發(fā)現(xiàn)腫物，病理活檢可確診。
14、慢性腸炎：病史較長， 病因可為結腸炎、克羅恩病、腸結核等，臨床表現(xiàn)為長期反復出現(xiàn)腹痛、腹瀉、給予藥物治療，病情可稍緩解，行腸鏡檢查可進一步明確。
15、腸道腫瘤：多見于中老年患者，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘、血便等，如伴腸道梗阻可出現(xiàn)惡心、嘔吐，排氣、排便不通。查體：病灶處可觸及腫塊，查腹部CT、腸鏡等可輔助明確診斷。　　16、胃癌：多見于老年患者，可有隱痛、絞痛、脹痛，食欲下降，體重減輕等表現(xiàn)，胃鏡檢查可資鑒別　　17、肝性腦?。阂话阌懈尾〔∈?，出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可有撲翼樣震顫，反映肝功能的血生化指標明顯異常及（或）血氨增高，腦電圖異常?！　?8、戒斷綜合征：長期酗酒者在突然停止飲酒或見少酒量后，可出現(xiàn)震顫、焦慮不安、興奮、失眠，精神錯亂，全身肌肉出現(xiàn)粗大震顫。　　19、肝硬化：患者多有肝炎或飲酒過量等病史，長期后出現(xiàn)腹部包塊，病人多有腹水、黃疸等全身癥狀。腹部CT片及相關血液檢查可鑒別?！　?0、肝癌：有腹脹、肝區(qū)疼痛表現(xiàn)，查AFP升高明顯，超聲或CT可發(fā)現(xiàn)病變，行AFP、上腹部CT及病理活檢可明確診斷　　21、急性膽系感染：多見于膽道結石、膽道腫瘤等梗阻等原因引起，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、黃疸，查體：墨菲氏征陽性，化驗血分析血象明顯高，腹部B超或CT可進一步輔助診斷?！　?2、膽石癥：患者右上腹疼痛放射至右后背部，呈陣發(fā)性隱痛或絞痛，每于進食油膩后疼痛明顯，查體：膽囊觸痛征陽性，墨菲氏征陽性，腹軟。血分析檢查血象增高，行上腹部CT檢查提示膽囊結石。
　　23、急性胃粘膜撕裂：多見于各種原因引起的劇烈嘔吐，引起胃內壓增高，繼而噴門粘膜撕裂，引起胃大量，多次出血，發(fā)病后查胃鏡可明確病因。　　24、胃底食管靜脈曲張出血：多見于各種肝炎等行成肝硬化，導致門脈壓力升高，進而出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張，當患者用力或進食堅硬食物時，導致血管破裂出血。發(fā)病后查肝功能、腹部B超、上腹部CT、或胃鏡可明確診斷?！　?5、上消化道出血：患者腹痛，嘔吐鮮血或暗紅色血性胃內容物，既往多伴消化系潰瘍或食管胃底靜脈曲張等基礎疾病，查體：貧血貌，上腹壓痛，行胃鏡檢查可明確病因?！　?6、下消化道出血：多見于腸道腫瘤、腸道血管畸形、痔瘡等病因，臨床表現(xiàn)一般為：鮮血便，少有黑便、嘔血或咖啡樣液體，可伴腹痛、腸形。查體：可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腫塊、腸鳴音活躍，查結腸、小腸鏡、腹部血管造影，可進一步輔助明確診斷?！　?7、口，鼻出血：多見于口腔粘膜、牙齒、鼻粘膜出血，查體可發(fā)現(xiàn)口，鼻出血點支持診斷?！　?8、咯血：多見于支氣管擴張、肺癌、肺栓塞、肺結核等肺部疾病，臨床表現(xiàn)多有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛等伴隨癥狀，血多為鮮血或伴少許痰液、咖啡色液體（除非吞下后嘔出），查體：可聞及肺部干濕羅音或呼吸音減弱、消失或加強，查肺CT或胸片可發(fā)現(xiàn)肺部陽性病灶支持診斷?！　?9、腦卒中：患者可有基礎疾病史如高血壓病、糖尿病，患者可突發(fā)口齒不清，肢體偏癱，可伴不同程度意識障礙，頭顱MRI可明確診斷；　　31、眩暈癥：患者眩暈，視物旋轉，伴嘔吐胃內容物，閉眼好轉，查體：可有眼顫，神經系統(tǒng)體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，行頭顱CT檢查無異常?！　?2、頸源性頭暈：起病時可出現(xiàn)眩暈，可伴視物旋轉及惡心嘔吐，可反復發(fā)作，可有頸部疼痛不適，行頸部X線可助診。　　33、叢集性頭痛：此病多見于男性，發(fā)病年齡在30歲左右，頭痛呈周期性，突然發(fā)作，開始于一側眼眶，并可向同側顳部、下頜、前額放射，為深在爆炸性劇痛?！　?4、后循環(huán)缺血：可表現(xiàn)為頭暈、行走緩慢等癥狀，伴肢體乏力、麻木，發(fā)作時血壓會升高，既往有高血壓病、動脈粥樣硬化基礎疾病，頭顱MRA、TCD等有助鑒別?！　?5、腦供血不足：可表現(xiàn)為頭暈等癥狀，有腦動脈粥樣硬化基礎疾病，頭顱MRA、TCD等有助鑒別?！　?6、基底動脈供血不足：多見于存在糖尿病、高血壓多年的中老年患者，臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、視物旋轉，一般無耳鳴，頭暈可在變動體位時誘發(fā)或加重，查頭CT或MIR可發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血、梗塞或后循環(huán)血管細小?！　?7、美尼爾綜合癥：發(fā)病原因為內耳淋巴循環(huán)障礙所致，臨床表現(xiàn)為頭暈、視物旋轉、耳鳴，惡心、嘔吐，上述癥狀反復發(fā)作，給予脫水、改善內耳循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療后可漸好轉。查頭CT或MIR不能發(fā)現(xiàn)可解釋頭暈的相應病變?！　?8、顱內感染：可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛，體征示腦膜刺激征陽性，頭顱MRI及腦脊液等有助鑒別?！　?9、惡性綜合征：患者多于長期服用抗精神藥后出現(xiàn)高熱，心率加快，肌張力升高，重者可有意識障礙表現(xiàn)，輔助檢查血分析白細胞數(shù)升高，心肌酶譜CK升高等，均支持該病診斷。　　40、病毒性腦炎：患者多有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓升高表現(xiàn)，查體可見意識障礙，腦膜刺激征陽性。頭顱MRI、CT或腦脊液檢查有助于明確診斷?！　?1、硬膜下血腫：患者可有外傷史，出現(xiàn)口齒不清，肢體無力，可伴有不同程度意識障礙，行頭顱影像學檢查提示硬膜下血腫　　42、腦出血：患者通常有高血壓病史，活動中起病，發(fā)病迅速，進展快，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐以及昏迷等高顱壓癥狀。行頭顱CT或MRI檢查可予鑒別　　43、腦梗塞：患者可有基礎疾病史，如：高血壓、糖尿病，患者可肢體偏癱口齒不清，重者可有不同程度意識障礙，偏側體征，頭顱磁共振可確證?！　?4、腦出血：多見于有高血壓、糖尿病等基礎病的中老年患者，臨床表現(xiàn)為突發(fā)偏癱、失語、偏身感覺障礙等，大量腦出血或腦干出血亦可出現(xiàn)意識不清、呼吸、心跳停止，發(fā)病后查頭CT即可發(fā)現(xiàn)責任病灶，可明確診斷　　45、大面積腦梗死：急性起病時，可有意識障礙，可出現(xiàn)偏癱癥狀，頭顱CT可鑒別診斷?！　?6、蛛網膜下腔出血：病因可能為腦血管畸形、動脈瘤等，可見于各年齡段患者，尤其中青年，發(fā)病突然，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，出血量大可有偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等，查體可有腦膜刺激征，發(fā)病后查頭CT可明確診斷?！　?7、腦血管痙攣：患者多數(shù)出現(xiàn)一過性單側肢體障礙，數(shù)小時可自行恢復，行腦血管檢查可進一步明確?！　?8、短暫性腦缺血發(fā)作：起病時也可有短暫性的意識障礙，數(shù)分鐘后一般可轉清，頭顱CT提示腦出血故可排除。　　49、原發(fā)性癲癇：可發(fā)生于任何年齡段患者，反復發(fā)生抽搐，可伴口吐白沫、尿便失禁、意識不清，持續(xù)時間不等，查頭顱CT或其他生化檢查，不能發(fā)現(xiàn)導致癲癇的病因?！　?0、癲癇急性發(fā)作：既往有癲癇病史，有抽搐，口吐白沫，大小便失禁等癥狀，頭顱CT及腦電圖可鑒別　　51、腦動脈瘤破裂：臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、神志不清、肢體活動障礙，可見病理征陽性，頭部影像學檢查可見出血病灶。　　52、顱內占位：顱內占位如腦腫瘤等合并出血也可出現(xiàn)意識不清，呈持續(xù)性加重，頭痛持續(xù)加重，頭顱CT可助診?！　?3、腦腫瘤：常見于中老年患者，臨床表現(xiàn)為進行性頭痛、惡心、嘔吐，偏癱、失語等多種癥狀，查頭CT或頭MRI可發(fā)現(xiàn)腦部占位，部分患者需做增強掃描進一步明確診斷。
54、低血糖昏迷：患者多有糖尿病病史，進食不足或有感染、腹瀉等誘因，可有胸悶、出汗、心悸等表現(xiàn)，重者可昏迷致死亡，血糖監(jiān)測有助診斷。
55、糖尿病酮癥酸中毒：既往有糖尿病病史，典型表現(xiàn)為糖尿病癥狀明顯加重，多數(shù)患者呼吸中可以有類似爛蘋果氣味的酮臭味，神志改變個體差異較大，有頭痛、頭昏、煩躁、嗜睡、昏迷等。血糖多大于16.65mmol/L，血尿酮體陽性或強陽性。
56、糖尿病高滲性昏迷：多有糖尿病史，有多飲多食多尿等癥狀，血糖常升高至30mol/l，頭顱CT檢查及血糖測定有鑒別診斷價值
57、慢性咽喉炎：慢性咽喉炎，多因機體抵抗力下降，反復出現(xiàn)各種細菌或病毒感染所致炎癥反應，臨床表現(xiàn)為咽喉腫痛，吞咽困難，有時可伴發(fā)熱，口腔視診可發(fā)現(xiàn)咽充血，淋巴濾泡、扁桃體增大等。
58、扁桃體炎：可出現(xiàn)扁桃體腫大，疼痛等不適，嚴重者有發(fā)熱，查血分析可見白細胞升高，本患者不能排除。
59、慢性阻塞性肺疾?。杭韧虚L期發(fā)作病史，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣促，查體：雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性啰音。胸部CT可見肺透亮度增大
60、肺栓塞：有胸痛、咯血、呼吸困難，可行抽血查D-二聚體、肺部CT檢查以鑒別。
61、急性呼吸窘迫綜合癥：臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難及窘迫、低氧血癥，體征雙肺可聞及明顯濕性啰音，胸部影像學檢查可見肺水腫。
62、支氣管哮喘：多有支氣管哮喘發(fā)作病史，青年患者多見，雙肺可及大量哮鳴音，多咳白色泡沫粘液痰，應用支氣管擴張劑或糖皮質激素呼吸困難可緩解。
63、咳嗽變異性哮喘： 患者以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)，常有家庭或個人過敏疾病史，對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)實驗陽性可鑒別，本例癥狀病史不支持。
64、心源性哮喘：患者多數(shù)有高血壓及心臟病史，發(fā)作時無法平臥，雙肺可聞及細濕性啰音。
65、急性支氣管炎：發(fā)病急，病史較短一般數(shù)天或幾周，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，可伴發(fā)熱，但一般無呼吸困難。查體：肺部可聞及干濕啰音或呼吸音粗，輔助檢查可有雙肺紋理增粗或正常?？寡?、對癥治療好轉
66、肺癌：也有咳嗽、咳痰，有時痰中帶血絲，肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現(xiàn)肺不張，胸部CT可助診。
67、肺部炎性假瘤：患者一般無明顯不適，行胸部CT及活檢可明確。
68、肺門淋巴結結核：多見于兒童、青年，多有發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀，結核菌素試驗常陽性，抗結核治療有效。
69、縱膈淋巴瘤：頗似中央型肺癌，常為雙側性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細胞檢查陰性。
70、肺膿腫：起病急，中毒癥狀嚴重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，咳大量膿臭痰，肺部X線表現(xiàn)為均勻的大片狀炎性陰影，空洞內常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)。抗炎治療有效。
71、支氣管擴張： 患者有反復發(fā)作咳嗽咳痰特點，常反復咯血，合并感染時咳大量膿血痰，查體肺部可及固定濕性羅音，胸片可及肺紋理紊亂或卷發(fā)樣改變，CT可及支氣管擴張改變。
72、肺結核：肺結核多有全身中毒癥狀，有午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散，痰檢、PPD試驗可有陽性意義，行胸片及CT可助診。
73、腫瘤性胸腔積液：一般見于年齡大，長期吸煙，咳嗽、咳痰、消瘦不適，進一步查胸片及胸部CT、ESR、胸水常規(guī)、生化、找癌細胞等
74、結核性胸膜炎：一般有午后低熱，夜間盜汗，咳嗽、咳痰等不適，咳嗽，胸痛，呼吸困難進行性加重，查體：患側肺呼吸音弱。胸水為滲出液，ADA>45ng/ml，結合PPD試驗胸水檢查可予明確診斷。
75、急性一氧化碳中毒：多有明確的一氧化氮接觸史，臨床表現(xiàn)因中毒輕重而不同，輕度可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。中度：興奮、運動失調、視力減退、意識模糊或昏迷。重度：抽搐、深昏迷、低血壓、心律失常和呼吸衰竭。查體：皮膚粘膜可出現(xiàn)櫻桃紅色或發(fā)紺，查血液碳氧血紅蛋白定性陽性可輔助明確診斷。
76、有機磷農藥中毒：有接觸有機磷農藥病史，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、大汗淋漓，瞳孔縮小，心率減慢，血膽堿脂酶下降。
77、除草劑（百草枯）中毒：患者多有相關藥物服用病史，早期臨床癥狀主要為胃腸道等癥狀。晚期可有呼吸困難等。相關病史及血液檢查可鑒別。
78、抗凝血類鼠藥中毒：以廣泛出血為表現(xiàn)，出凝血時間和凝血酶原時間延長，查凝血四項以助鑒別。
79、中樞神經系統(tǒng)興奮性鼠藥中毒：以驚厥、昏迷、抽搐為表現(xiàn)，心電圖有心肌損傷表現(xiàn)。
80、急性酒精中毒：有明顯飲酒史，臨床表現(xiàn)因飲酒量的不同而異，輕度中毒可表現(xiàn)為興奮，共濟失調，惡心、嘔吐，重度中毒可表現(xiàn)為昏迷，甚至生命體征不平穩(wěn)，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。查體：可發(fā)現(xiàn)意識改變，瞳孔改變及酒精味。
81、食物中毒：臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、畏寒發(fā)熱等，血分析白細胞可增高，電解質紊亂，大便培養(yǎng)可見致病菌株。
82、急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：有明確的藥物接觸史、有意識障礙、呼吸抑制、血壓下降等臨床表現(xiàn)，查體：瞳孔縮小。胃液、尿液中可檢出鎮(zhèn)靜藥。　83、其余藥物中毒：有明顯藥物接觸病史，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、神志異常，體征可無異常，臨床生化及血分析可輕度異常。
84、鉛中毒：可同時以貧血、反復發(fā)作性腹痛為表現(xiàn)，查血、尿鉛升高，外周血可見嗜堿性點彩紅細胞，驅鉛治療有效。
85、肥厚型心肌病：患者可有心悸、胸痛，勞力性呼吸困難，心臟可輕度增大，可及雜音，心臟彩超可予確診。
86、擴張型心肌?。夯颊叨嘁猿溲孕牧λソ?、心律失常為主要臨床表現(xiàn)，查體心臟普大型，心彩超：心臟各腔室增大，以左心室擴大早而顯著，室壁明顯變薄，運動明顯減弱，心肌收縮力下降。
87、肺心?。憾嘁娪谟虚L期慢支、肺氣腫病史的中老年患者，臨床表現(xiàn)以充血性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，包括：全身水腫，納差，查體：頸靜脈充盈或怒張、水腫，心彩超：肺動脈高壓、肺動脈增寬、右室、右房增大進一步支持診斷。
88、高血壓性心臟?。夯颊叨嘤懈哐獕翰∈?，心界多向左下擴大，出現(xiàn)心衰時可出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫臨床表現(xiàn)。心電圖及心臟彩超有助診斷。肺炎：患者可咳嗽，咳痰，呼吸困難，胸痛，查體：呼吸困難，可及干、濕性羅音，胸部影響學檢查可予確診，如胸部CT
89、急性心肌梗死：多發(fā)生于有反復心絞痛發(fā)生的中老年冠心病者，胸痛時間長，一般超過半小時，疼痛性質劇烈，給予硝酸甘油等藥物無緩解，發(fā)病后查心電圖、心肌酶或冠脈造影等明確診斷。
90、心絞痛：多發(fā)生于有長期高血壓、糖尿病等基礎病的中老年患者，多因勞累、情緒激動等誘發(fā)，胸骨后側或心前區(qū)等出陣發(fā)性疼痛，一般以悶痛、壓榨性痛為主，持續(xù)時間一般不超過半小時，休息或含服硝酸甘油有效。發(fā)病時，一般可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。
91、急性冠脈綜合癥：臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、前臂放射痛，心電圖示ST-T段異常，冠脈造影可見血管狹窄或閉塞。
92、冠狀動脈硬化性心臟?。憾嘁娪谔悄虿?、高血壓多年的中老年患者，患者可反復胸悶、胸痛，一般無特異體征，心電圖，心電圖負荷試驗，冠狀動脈造影或64排螺旋CT可予以診斷。
93、主動脈夾層：多見于有高血壓、糖尿病等基礎病的中老年患者，發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)持續(xù)胸痛、腹痛并向后背部等處放散，伴大汗。查體發(fā)現(xiàn)血壓明顯增高或降低，雙側血壓不對稱，心率可增快。輔助檢查：胸部增強CT可進一步明確。
94、不穩(wěn)定性心絞痛：多見于中老年患者，可有糖尿病、高血壓等基礎病，可反復發(fā)作，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸痛、胸悶，壓榨性，持續(xù)數(shù)分鐘不等，一般不超過半小時，含服硝酸甘油或休息時可自行緩解。查心電圖可發(fā)現(xiàn)心肌缺血，查冠脈造影可明確診斷。
95、心功能不全：誘因常為感染，臨床表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、下肢水腫、食欲不振，查體肺內可聞及濕性啰音，心臟彩超射血分數(shù)下降。
96、心功能衰竭：臨床表現(xiàn)為氣促、活動后呼吸困難、雙下肢水腫、食欲不振等，查體：頸靜脈異常充盈，雙肺底聞及明顯濕性啰音，雙下肢水腫。心臟彩超示心臟射血分數(shù)下降。
97、心肌梗塞：患者多數(shù)有高血壓病史，突發(fā)性出現(xiàn)胸痛，并呈壓榨性胸悶，胸痛，行心電圖檢查可明確。
98、心律失常：患者有心悸表現(xiàn)，行心電圖檢查可進一步明確。
99、心源性暈厥：多因一過性心律失常，胸痛等原因導致一過性腦供血不足引起短暫意識不清，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難等，查體：可有心律失常，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)心電圖心律失?；蛐募∪毖?、損傷或壞死。
100、血管迷走性暈厥：常被情緒或直立體位介導，有典型前驅癥狀，且有關聯(lián)的突發(fā)事件。
101、心包積液：可有頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，根據病史，超聲心動圖檢查可鑒別。
102、急性心源性肺水腫：一般起病較急，胸悶、氣促明顯，難以平臥休息，坐起時及吸氧呼吸困難緩解，既往一般有心臟病病史。根據胸片、心臟B超可以加以鑒別。
103、感染性心內膜炎：有基礎心臟病史，出現(xiàn)發(fā)熱或新的心臟雜音時應高度懷疑此病，行心臟彩超可發(fā)現(xiàn)贅生物，血培養(yǎng)陽性等有助鑒別。
104、急性腎功能不全：各種原因引起的腎功能在短時間內（幾小時至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質廢物滯留和尿量減少綜合征。臨床表現(xiàn)可分為起始期、維持期：少尿、惡心、嘔吐，呼吸困難、高血壓、躁動、昏迷等?；謴推冢耗蛄吭龆嘀撩咳?000-5000ml。
105、慢性腎功能衰竭：各種病因，包括腎炎、腎盂腎炎、狼瘡腎病引起的慢性腎臟結構和功能障礙，病史超過3個月。臨床表現(xiàn)為：開始乏力、腰酸、夜尿增多、食欲減退，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣促、貧血、失眠、注意力不集中，尿量明顯減少等全身各系統(tǒng)表現(xiàn)，輔助檢查可有腎功能不同程度下降，貧血，雙腎形態(tài)學改變等。
106、瘧疾：為瘧原蟲感染引起，臨床表現(xiàn)為高熱、貧血、肝脾腫大，查體：貧血貌，肝脾大，輔助檢查可瘧原蟲涂片陽性，瘧原蟲抗體陽性。
107、傷寒：病因為傷寒桿菌感染引起，臨床表現(xiàn)為間斷高熱，肝脾腫大，查體：發(fā)熱時脈律無明顯增高，皮膚可發(fā)現(xiàn)傷寒斑疹，肝脾腫大，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)肥達氏反應陽性。
108、狂犬?。夯颊叨嘤斜徊～F等咬傷病史。癥狀多為喉肌緊張、抽搐，有典型“怕風”， “恐水”等癥狀。
109、破傷風感染：患者多有外傷病史，有咬肌酸脹，張口及吞咽困難，有典型“苦笑” “角弓反張”等癥狀。
110、急性白血?。阂载氀⒊鲅?、感染為表現(xiàn)，血象可以三系減少，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)原始細胞比例大于20%。
111、再生障礙性貧血：也以貧血、出血、感染為表現(xiàn)，血象三系減少，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)造血細胞減少，非造血細胞增多。聲明：本文內容來源互聯(lián)網搜集整理，僅供參考，如有侵權請聯(lián)系管理員刪除。

氣胸的鑒別診斷

1.肺大皰起病緩慢，病程較長；而氣胸常常起病急，病史短。X線檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區(qū)，位于肺野內，其內仍有細小條狀紋理；而氣胸為條帶狀影，位于肺野外胸腔內。肺周邊部位的肺大皰易誤診為氣胸，胸片上肺大皰線是凹面向側胸壁；而氣胸的凸面常朝向側胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。經較長時間觀察，肺大皰大小很少發(fā)生變化，而氣胸形態(tài)則日漸變化，最后消失。2.急性心肌梗死有類似于氣胸的臨床表現(xiàn)，如急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但患者常有冠心病、高血壓病史，心音性質及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。3.肺栓塞有栓子來源的基礎疾病，無氣胸體征，胸部X線檢查有助于鑒別。4.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘有多年哮喘反復發(fā)作史。當慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼吸困難突然加重且有胸痛時，應考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。

胸部CT的意義

1.胸壁：可以發(fā)現(xiàn)胸片上不能顯示的石棉肺伴胸膜增厚；胸腔積液時，若發(fā)現(xiàn)胸膜小結節(jié)或腫塊，有助于轉移瘤和間皮瘤的診斷；根據胸膜腫塊的CT值可鑒別包裹性積液、局限性間皮瘤及胸膜外脂肪瘤；借助CT增強可以診斷胸壁血管瘤；能很好地顯示肋骨骨折及肋骨的破壞。
2.肺臟：對周圍型肺癌的早期診斷有價值；發(fā)現(xiàn)主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管狹窄或截斷時，對診斷中央型肺癌有幫助；高分辨率CT(HRCT)可能顯示胸片不能顯示的彌漫性間質性病變，有助于早期診斷和鑒別診斷；還可發(fā)現(xiàn)胸片上不能顯示的肺大泡、支氣管擴張、較小的肺結核空洞等。
3.縱隔：可以發(fā)現(xiàn)胸片上不能發(fā)現(xiàn)的增大的淋巴結，根據腫塊的CT值和部位，有助于縱隔腫塊的定性診斷;還可用于鑒別脂肪性、囊性、實性腫塊，增強掃描可診斷出肺動脈瘤及主動脈瘤。
4.CT血管造影可用于肺動脈血管造影檢查，對亞段以上肺動脈血管分支均有較好的顯示，可用于肺栓塞的診斷。
5.CT仿真內鏡可無損傷性顯示段支氣管及亞段支氣管，能從支氣管腔鼻塞和狹窄的遠端觀察病變；同時顯示多方位的管腔外的解剖結構，且對壁外腫瘤能精確定位、確定其范圍。
6.CT由于是斷層掃描，并且具有比胸片高10倍的密度分辨率，能夠輕易發(fā)現(xiàn)直徑小于2mm的微小結節(jié)。 1.有助于對X線胸片發(fā)現(xiàn)的問題作出定性診斷：腫塊：(1)鑒別腫塊為囊性、實質性、脂肪性或鈣化性；(2)明確腫塊的位置、范圍，查明腫塊與縱隔的解剖聯(lián)屬。
2.根據臨床需要可檢出X線胸片未發(fā)現(xiàn)的隱性病源：(1)查明有無微小轉移瘤，可顯示腫瘤的存在及其部位、大小、數(shù)目，以便制訂治療方案。(2)CT引導經皮穿刺活檢，使某些腫塊能得到組織學診斷。(3)對X線胸片及纖維支氣管鏡檢查陰性，而痰瘤細胞陽性，應作CT以查明肺內瘤源。
3.CT對支氣管浸潤、狹窄的程度及形態(tài)遜于X線斷層攝片，更次于支氣管造影。

胸痛的鑒別診斷

胸痛需要鑒別的疾病很多。其伴隨癥狀多有提示意義。需要重點鑒別的疾病為急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞（PE）、張力性氣胸等高危疾病。1.ACS（急性冠脈綜合征）ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST?elevation?myocardial?infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non?ST?elevation?myocardial?infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstable?angina，UA）。其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。UA胸痛誘因與性質同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常＞30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。2.主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變如馬凡綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動脈炎、貝赫切特綜合征、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。其他如醫(yī)源性因素包括導管介入診療術、心臟瓣膜及大血管手術損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導致本病的原因?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延?；颊咂渌殡S癥狀及體征也與夾層累及的部位相關。夾層累及主動脈根部，可導致主動脈瓣關閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞。倘若夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎衰竭。臨床中主動脈夾層的分型方法較多，常用的為DeBakey分型與Standford分型。其中，DeBakey分型將同時累及升主動脈及降主動脈者歸為Ⅰ型，僅累及升主動脈者為Ⅱ型，僅累及降主動脈者為Ⅲ型，前二者同歸屬為Standford?A型，是主動脈夾層中較常見也是最為高危的類型，需要外科迅速干預。3.肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。因此，肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素。呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或惟一癥狀?；颊吆粑l率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析PaO2＜80mmHg伴PaCO2下降。血漿D-二聚體＜500ug/L，可以基本除外急性肺栓塞。4.張力性氣胸張力性氣胸是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，腔內空氣不能排出，致胸膜腔內壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。胸膜腔內的高壓空氣若被擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。臨床上，患者極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，可能有支氣管斷裂，應迅速搶救，乃至剖胸探查。張力性氣胸需立即排氣，降低胸膜腔內壓力。

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