黃斑變性病因病機

黃斑變性病因病機

黃斑變性在中醫(yī)學里屬“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，過去由于條件與診斷技術的限制，對本病未能深入探討。近年來，許多眼科學者在這方面進行了大量臨床研究工作，對本病的中醫(yī)病因病機及各病變時期的辨證規(guī)律已有了較完整的認識。

黃斑變性的病因病機

黃斑病變當影響色素上皮及神經(jīng)上皮引起脫離時，可使視力減退或視物變形可歸屬“視瞻昏渺”，當少量出血進入玻璃體引起混濁時，則又可屬“云霧移晴”。但如果大量積血進入玻璃體而引起視力驟降者，則可歸入“暴盲”之中。

本病主要因年老體弱，臟氣虛衰或先天稟負不足，脾腎兩虛以及肝郁火旺，痰濕化熱為發(fā)病的主要因素。脾主氣主運化，脾氣虛則運化不能，氣血津液化生不足，腎氣虛則鼓動無力。主水及藏精的功能失職導致水液或痰濕潴留。本病早期所表現(xiàn)的玻璃膜疣之病理產(chǎn)物多由此而生。痰濕郁久易化火灼傷血絡，又因肝主藏血，肝郁血氣不足，不能榮目，肝氣不調郁久生熱，化火傷絡，此外脾虛不能統(tǒng)血，亦可致血不循常道而溢于絡外，血瘀絡外而成瘀，痰瘀互結加重病情，致本病中后期出現(xiàn)痰濕、肝郁、血瘀，錯綜復雜的臨床表現(xiàn)使眼底反復性出現(xiàn)滲出，出血以及新生血管和瘢痕形成等病理表現(xiàn)，所以治療難度很大。

眼底有了黃斑變性怎么回事

老年性黃斑變性（sneile macular degeneration,SMD或aging macular degeneration,AMD ），也稱為年齡相關性黃斑變性（age--related macular degeneration,ARMD ），是歐美地區(qū)老年人主要致盲眼病之一。發(fā)生本病的年齡大約在50歲，發(fā)病率與年齡成正比，根據(jù)患者的主要癥狀及體征，臨床上分為干性AMD和濕性AMD兩種類型。劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，445-448.具體發(fā)病的原因尚不能確定，可能與年齡、飲食、吸煙、遺傳、視網(wǎng)膜慢性光損傷、基礎疾病等有關。梁鳳鳴等.基于肝腎虧虛理論的年齡相關性黃斑變性的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀[J],陜西中醫(yī)藥大學學報，2016，（39）：142-146.現(xiàn)代中醫(yī)研究認為，黃斑歸屬于脾臟，黑睛歸屬于肝臟，瞳神歸屬于腎臟,故濕性AMD與肝臟、脾臟、腎臟的臟腑功能失調密切相關.3邵雁,徐新榮.中藥治療年齡相關性黃斑變性研究進展[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2013，（27）:91-94.。根據(jù)其臨床癥狀，可分別屬于“視瞻有色”、“視瞻昏渺”、“暴盲”等疾病范疇。 4王莉，梁鳳鳴等.年齡相關性黃斑變性的辨證論治探討[J].新中醫(yī)，2011,(43):9-10.
1.發(fā)病機制： 對于濕性AMD的發(fā)病機制，許多專家爭議較多，并未形成統(tǒng)一共識，但多數(shù)學者認為濕性AMD與bruch膜增厚、視網(wǎng)膜色素上皮的消耗、視網(wǎng)膜色素上皮沉著有關5姚慧敏。年齡相關性黃斑變性的發(fā)病機制及藥物治療進展[J].中國實驗方劑雜志學，2013，（19）：370-375.。還與氧化應激、炎癥免疫，以及新生血管的形成有重要關系。6楊萱，魏文斌。年齡相關性黃斑變性發(fā)病機制的研究進展[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2014，（6）：5-9.
2.診斷標準：參照中西醫(yī)結合眼科學7段俊國.中西醫(yī)結合眼科學[M].第9版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013,278-281.：一眼視力突發(fā)驟降，數(shù)年后可能會累及另一眼，黃斑區(qū)后極部視網(wǎng)膜會見到玻璃膜疣和新生血管或者神經(jīng)上皮層的脫離。眼底熒光素血管造影，可見視網(wǎng)膜下新生血管、出血區(qū)遮蔽熒光、熒光區(qū)滲漏。
3治療
3.1中醫(yī)治療：中醫(yī)藥作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的治療方法，價格便宜、服用相對安全、取材較為廣泛等一系列特點。8周尚昆等.明睛顆粒治療濕性老年性黃斑變性的研究進展[J].眼科新進展,2014,(34):155-157.高志強10高志強.涼血化瘀法治療濕性老年黃斑變性療效觀察[J].中國衛(wèi)生標準管理CHSM14,2014,(4):58-59.對50例濕性AMD患者全部采用化瘀、涼血的方法治療，藥物組成：生地、芍藥、丹皮、仙鶴草、大薊、茜草、小薊、生蒲黃、炒山梔、枳殼，所用各藥量根據(jù)患者的癥狀加減。晚期患者在原來方劑的基礎上酌情加半夏、昆布、浙貝母、海藻以軟堅散結，加快瘢痕的吸收；伴有出血者可酌加白茅根、大薊、側柏葉、小薊、藕節(jié)碳等以止血；伴有滲出者可酌加車前子、澤瀉、茯苓以減少滲出。每日1劑，水煎服，早晚各服1次，連續(xù)服用3個月。用藥1、3個月之后，視力改善例數(shù)明顯增加。張祝強等人對34例（52眼）濕性AMD患者以健脾明目、燥濕化痰為治療原則，方劑選用二陳湯，并根據(jù)患者癥狀隨證加減，有出血者加大薊、小薊、茜草、生蒲黃等；滲出嚴重者加昆布等，并根據(jù)患者眼部癥狀隨證加減。在此基礎上，配合針灸治療，主穴：太陽、承泣、風池、攢竹。配穴：肝俞、球后、腎俞、三陰交。同時以血栓通注射粉針，每次100毫克，加入注射用水3毫升，為患者做直流電治療，每日一次。20天為一個療程，所有患者最長治療60天，最短治療20天。治療20天后視力提高1-3行及3行以上者共40眼，總有效率為76.92%。張祝強等.中西醫(yī)結合治療老年性濕性黃斑變性34例臨床觀察[J].遼寧醫(yī)學雜志，2013，（27）：126-127.
3.2西醫(yī)治療：濕性AMD中，血管內皮生長因子(VEGF)在CNV形成中起關鍵作用，而抗VEGF治療成為CNV治療的有效手段。11中華醫(yī)學會眼科分會眼底病學組中國老年性黃斑變性臨床指南I臨床路徑制定委員會.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑-中華眼底病雜志.2013,29(4):343-355.。激光光凝、光動力療法、放射治療、黃斑部轉位手術和視網(wǎng)膜色素上皮細胞移植手術、抗血管內皮生長因子藥物玻璃體腔注射給濕性AMD帶來希望，12Zhang X,Ren B C．Recent Advance of the Study on Treatment for Age-related Macular Degeneration．Int J Ophthalmol，2007，7(6)：l674～1676.13李菲，陳長征.玻璃體腔注射血管內皮生長因子單克隆抗體bevac-izumab后視功能的變化.中華眼底病雜志，2011，27(1):97～99。丁曉琚等人為20例患者22患眼玻璃體腔注射康柏西普0.05毫升，每月1次，連續(xù)治療3次后根據(jù)病情觀察決定是否繼續(xù)注藥，治療1個月、3個月、6個月后患眼的中心視網(wǎng)膜厚度均較治療前降低?？梢姡蛋匚髌罩委煗裥訟MD可使患眼視力提高，抑制新生血管的滲漏，無與治療相關的不良反應。丁曉琚，單舞強，謝桂軍等.玻璃體腔注射康柏西普治療濕性老年性黃斑變性的療效[J].國際眼科雜志，2016,(11):2088-2090.楊默遲等人共收納濕性AMD患者46例（72眼），玻璃體腔注射雷珠單抗注射液（每瓶裝0.2毫升）0.05毫升，每月1次，連續(xù)共注射3次，治療總時間為3個月，患者治療后比治療前平均最佳矯正視力逐漸增加，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度逐漸減小的趨勢。楊默遲等.雷珠單克隆抗體治療年齡相關性黃斑變性的臨床療效[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2015，(37),1215-1218.
3.3中醫(yī)藥聯(lián)合玻璃體腔藥物注射:薛娟，路玉英為60例（60眼）濕性AMD患者其中對照組30例（30眼）玻璃體腔內注射曲安奈德（規(guī)格：40mg:1ml）0.1ml(含曲安奈德4mg),30例（30眼）為治療組，在注射曲安奈德的基礎上聯(lián)合唐由之經(jīng)驗方--明睛顆粒，方劑藥物的組成：蒲黃15克，黃芪30克，墨旱蓮20克，隨證加減，陰虛癥狀伴眼底出血者，加生地黃15克，側柏葉10克；陳舊性眼底出血，伴見黃斑部水腫、心臟不適、舌暗紅、脈弦澀者，加地膚子10克，川芎15克，每日1劑，早晚分兩次溫服，每次150毫升。治療3個月后，治療后眼底出血滲出較治療前面積減少75%及25%-75%以上者為83.3%，對照組為43.3%。視力提高2行以上或提高1行或者保持不變者為86.7%，對照組為60%。14薛娟，路玉英。明睛顆粒聯(lián)合玻璃體腔內注射曲安奈德治療滲出性老年性黃斑變性的療效觀察【J】。中醫(yī)藥導報，2016，（22）：86-88.吳權龍等人將77例(77眼）濕性AMD患者隨機分為聯(lián)合治療組（39例，39眼）：散血明目片 雷珠單抗注射液；雷珠單抗組（38例，38眼）：雷珠單抗注射液。聯(lián)合治療組雷珠單抗注射液（0.2毫升）注射0.05毫升，散血明目片為院內制劑（0.3克/片）每次口服10片，每日三次。連續(xù)服用3個月。雷珠單抗組為玻璃體腔內注射雷珠單抗注射液（0.2毫升）0.05毫升,每個月注射一次,連續(xù)注射3個月.治療3個月后,聯(lián)合治療組視力提高2行或2行以上者為76.9%,雷珠單抗組為50%.治療前后2組中央黃斑視網(wǎng)膜厚度均有明顯降低,其中聯(lián)合治療組中央黃斑視網(wǎng)膜厚度降低更為明顯.16吳權龍,彭清華等.散血明目片聯(lián)合雷珠單抗眼內注射液治療濕性年齡相關性黃斑變性的臨床觀察[J].中南藥學,2016,(14):329-332.方一惟等人收治濕性AMD患者110例，隨機分為對照組（55例）：雷珠單抗注射液；中西醫(yī)結合組（55例）：雷珠單抗注射液 中藥湯劑。對照組用雷珠單抗注射液注射0.05毫升，中西醫(yī)結合組在雷珠單抗注射液基礎上加中藥湯劑輔助治療，中藥湯劑處方：石決明20克，太子參20克，茯苓10克，昆布10克，生蒲黃10克，薏苡仁10克，郁金10克，每日1劑，每次150毫升，每天分3次溫服，兩組各治療4周，對照組最佳矯正視力率41.82%，中西醫(yī)結合組為63.64%，中西醫(yī)結合組的最佳矯正視力顯著優(yōu)于對照組。脈絡膜新生血管滲透消失率：對照組60%，中西醫(yī)結合組94.55%。中西醫(yī)結合組脈絡膜新生血管滲透消失率顯著由于對照組。17方一惟等.中西醫(yī)結合治療濕性老年性黃斑變性臨床觀察[J].中國醫(yī)學工程，2016，（24）：117-118.
4.小結：綜上所述，中醫(yī)藥治療AMD具有悠久的歷史和獨特優(yōu)勢，雖然中醫(yī)治療仍難以清楚脈絡膜新生血管，但在血管新生關鍵因子的調節(jié)方面能夠起積極作用，尤其在防止黃斑反復出血和提高視覺質量方面有效。安麗娜，魏偉。年齡相關性黃斑變性的中醫(yī)研究進展.中國中醫(yī)眼科雜志,2009,19（6）：365-367.劉紅宇。中醫(yī)藥治療年齡相關性黃斑變性的研究概況。亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011,7（2）：162-163.盧輝。年齡相關性黃斑變性中醫(yī)藥治療進展。浙江中西醫(yī)結合雜志，2011，（4）：291-2931.抗新生血管藥物出現(xiàn)時間短，存在復著價格昂貴、復發(fā)率、反復注射、不良反應等問題。張欣桐,梁鳳鳴.眼底新生血管中西醫(yī)治療進展研究[J].天津中醫(yī)藥大學學報，2016,(35):279-283.關于年齡相關性黃斑變性視功能恢復問題，西醫(yī)學的多數(shù)觀點認為不可逆，但中醫(yī)藥對本病視力的提高確實臨床存在。王莉，梁鳳鳴等。補腎活血法治療年齡相關性黃斑變性的臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2009，（25）：337-338.中醫(yī)藥聯(lián)合玻璃體腔注藥術治療濕性AMD可有效提高最佳矯正視力，降低視網(wǎng)膜厚度，降低脈絡膜新生血管滲漏，具有有臨床意義。

黃斑病變是怎么回事

　　視網(wǎng)膜黃斑病變 ，主要是黃斑灼傷以致穿孔，形成黃斑孔。形成黃斑孔以后，一般視力都在一般在0.2以下。從病理上講實際上是一種光化學損傷，是過強的光，通過瞳孔，經(jīng)過晶體的折射，光線聚集到一個小點，到達眼底視網(wǎng)膜上，這樣視網(wǎng)膜接收光線聚集點的地方能量就特別大，這部分視網(wǎng)膜組織溫度升高，從而產(chǎn)生一系列生物化學的改變。

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