腦膿腫的診斷及鑒別

腦膿腫的診斷及鑒別

腦膿腫的診斷：依靠一般腦部感染征象和局部癥狀，以及有關(guān)輔助檢查，如

①腦穿和腦脊液化驗（腰穿應(yīng)小心操作）。若腦壓明顯升高，則不要放液，只留少量腦脊液做常規(guī)和生物化學(xué)檢查。通常膿腫早期，腦壓稍高，包膜形成后腦壓明顯升高。腦脊液白細胞數(shù)可增高，包膜形成后白細胞數(shù)可正常，而腦脊液蛋白質(zhì)可增加到1～2g/L(100～200mg％)，若膿腫在腦淺表或腦室壁，腦脊液蛋白質(zhì)增加更明顯。當發(fā)生腦疝時，由于椎管梗阻，腦壓不能下傳到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，于是腦壓反而不高。

②腦超聲波檢查。大腦半球膿腫時，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)中線波向?qū)?cè)移位，可見膿腔的多次反射波。小腦膿腫，超聲顯示雙側(cè)室擴大。

③ X射線頭顱平片檢查。耳源性腦膿腫時，同側(cè)中耳和乳突有炎癥改變，X射線檢查還可發(fā)現(xiàn)膽脂瘤和巖骨骨質(zhì)破壞。鼻源性腦膿腫時，可發(fā)現(xiàn)額竇，上頜竇、篩竇、喋竇不充氣，骨質(zhì)模糊，有液平面。顱內(nèi)壓增高，顱平片顯示指壓痕增多，和（或）鈣化的松果體移位。顱骨骨髓炎引起腦膿腫時，顱骨有炎性改變。外傷腦膿腫時，可發(fā)現(xiàn)顱骨碎片和金屬異物。

④特殊造影。頸總動脈血管造影對幕上腦膿腫可行定位。

⑤電子計算機斷層掃描(CT)，是一種既安全又準確的診斷手段。腦膿腫呈高密度環(huán)狀影像，中心低密度的單房、多房或多發(fā)病灶，病灶所在部位，腦室移位情況和腦水腫帶寬窄均可顯示。反復(fù)做CT掃描可以觀察腦膿腫形成三個階段的組織學(xué)影象，穿刺術(shù)后可用CT觀察膿腔演變過程。有條件的地方，CT檢查應(yīng)作為診斷腦膿腫的首選手段。⑥磁共振檢查，有助于確診腦膿腫。適合于顱底、腦干部位檢查。膿腫表現(xiàn)為一環(huán)狀高信號帶和中心低信號區(qū)。磁共振又可用于三方位影像定位。

腦膿腫的鑒別診斷：腦膿腫應(yīng)與下述病變做鑒別:

①化膿性腦膜炎，有高熱、脈快，腦膜刺激征明顯，但無局限神經(jīng)定位征，腦脊液白細胞和蛋白質(zhì)增高，腦超聲檢查，腦血管造影和CT掃描均正常。

②硬膜外或硬膜下積膿，常與腦膿腫合并存在，很少獨立發(fā)生。腦血管造影腦表面為一無血管區(qū)，CT發(fā)現(xiàn)腦表面有半月形低密度影。

③血栓性竇感染，細菌栓子脫落，沿靜脈竇擴散所致，表現(xiàn)為周期性膿毒敗血癥，不規(guī)則寒戰(zhàn)，弛張熱、脈快，末梢血粒細胞增加，但腦脊液無改變，可借助腦超聲、腦血管造影和CT掃描鑒別。

④化膿性迷路炎，由化膿性中耳炎所致，癥狀類似小腦膿腫，但頭痛較輕，嘔吐，眩暈嚴重，眼震多呈自發(fā)水平和旋轉(zhuǎn)混合型，共濟失調(diào)為雙側(cè)性或不明顯，無腦膜刺激征，無視乳頭水腫，腰穿正常。

⑤腦腫瘤，發(fā)病緩慢，無感染病史，僅顱內(nèi)壓增高，腦脊液細胞正常，經(jīng)顱平片、血管造影、CT掃描不難鑒別。

腦脊液改變的鑒別診斷

典型結(jié)腦腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，若蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時，腦脊液呈黃色。腦脊液白細胞多在（50～500）×l06/L，分類以淋巴細胞為主。急性進展期、腦膜病灶或結(jié)核瘤破潰時，白細胞可＞l 000×l06 /L，可以中性粒細胞為主，與化膿性腦膜炎相似。糖含量常明顯減少，氯化物含量降低。蛋白含量增高，一般多在 l～3g/L，椎管阻塞時可高達10～50g/L。腦脊液靜置12～24小時后，可見網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片行抗酸染色檢查，結(jié)核菌檢出率較高。結(jié)核菌培養(yǎng)或豚鼠接種陽性具有確診意義，但因需時較長，不適于早期診斷。 在細胞數(shù)高于1000×106/L且分類中以中性多形核粒細胞占多數(shù)時，雖應(yīng)考慮化膿性腦膜炎的可能性，但如未獲得細菌學(xué)檢查的陽性結(jié)果，即不能排除結(jié)腦的可能。 病毒性腦炎，腦膜炎或腦膜腦炎等發(fā)病大多較急，早期腦膜刺激征可較明顯，腦脊液無色透明，白細胞計數(shù)及分類和結(jié)腦相似，蛋白質(zhì)僅輕度升高（一般不超過lg/L），氯化物及糖含量正常。腦脊液糖含量正常是大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染與結(jié)腦鑒別的有力證據(jù)。病原學(xué)檢查是最終確診的特異性方法。 隱球菌腦膜腦炎 臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液特點可酷似結(jié)腦，易誤診。但起病更慢，病程更長。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色見隱球菌孢子，腦脊液培養(yǎng)可見新型隱球菌生長。乳膠凝集試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原也是輔助診斷的特異性方法。 腦脊液常規(guī)一、透明度檢查　　1．微混：常見于乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膿腫(未破裂者)?！　?．混濁：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等?！　?．毛玻璃狀：常見于結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等?！　?．凝塊：見于化膿性腦膜炎、腦梅毒、脊髓灰質(zhì)炎等?！　?．薄膜：常見于結(jié)核性腦膜炎等。二、細胞計數(shù)　　1．細胞數(shù)明顯增高(＞200×106/L)：常見于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎?！　?．中度增高(＜200×106/L)：常見于結(jié)核性腦膜炎?！　?．正?；蜉p度增高：常見于漿液性腦膜炎、流行性腦炎(病毒性腦炎)、腦水腫等。三、蛋白定性試驗　　1．腦脊液蛋白明顯增高(++以上)：常見于化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、脊髓腔等中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移癌、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及梗阻等?！　?．腦脊液蛋白輕度增高(+ -- ++)：常見于病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜性、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦膜血管梅毒、麻痹性癡呆、腦血栓形成等。四、葡萄糖半定量試驗　　1．腦脊液葡萄糖增高：常見于飽餐或靜脈注射葡萄糖后、血性腦脊液、糖尿病、腦干急性外傷或中毒、早產(chǎn)兒或新生兒等?！　?．腦脊液葡萄糖降低：常見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、腦瘤、低血糖等。五、細胞分類　　1．紅細胞增多：常見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓、硬膜下血腫等?！　?．淋巴細胞增多：見于結(jié)核性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、麻痹性癡呆、乙型腦炎后期、脊髓灰質(zhì)炎、腦腫瘤、腦溢血、多發(fā)性神經(jīng)炎。　　3．嗜中性粒細胞增多：見：于化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性腦炎、腦出血、腦膿腫、結(jié)核性腦膜炎惡化期?！　?．嗜酸性粒細胞增多：見于寄生蟲性腦病等?！　?．單核細胞增多：常見于漿液性腦膜炎?！　?．吞噬細胞：常見于麻痹性癡呆、腦膜炎?！　?．腫瘤細胞：見于腦、脊髓腫瘤?！　?．白血病細胞：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

腦血管疾病的鑒別診斷

概 述
腦血管病
是指因腦血管病變（閉塞，破裂，畸形）造成腦循環(huán)異常而引起腦功能障礙的臨床綜合癥。

腦卒中的識別
癥狀突然發(fā)生
一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木
一側(cè)面部麻木或口角歪斜
說話不清或理解語言困難
雙眼向一側(cè)凝視
腦卒中的識別
一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊
視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙
既往少見的嚴重頭痛、嘔吐
上述癥狀伴意識障礙或抽搐
急診診斷
病史采集：突發(fā)、進展、意識狀況、局灶體征
神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查
診斷分析步驟
（1）是卒中還是其他疾病
（2）是哪一類型卒中
（3）缺血性卒中是否有溶栓指征
急診處理流程
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
定義：一過性、短暫性、局灶性神經(jīng)功能障
礙，<1h，最長<24h。
發(fā)病機制：
微栓子學(xué)說、顱內(nèi)動脈嚴重狹窄
高血粘、鎖骨下動脈盜血綜合癥等

近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報

臨床特點
老年多發(fā)，男>女
突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀
持續(xù)時間短暫
24h內(nèi)完全恢復(fù)
反復(fù)發(fā)作病史
臨床癥狀多樣，取決于受累血管

臨床癥狀

頭顱CT/MRI

超聲檢查

腦血管造影：DSA
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）
鑒別診斷
局限性癲癇：腦皮層刺激癥狀（肢體抽搐
發(fā)麻），時間短暫，腦電圖異常

梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、伴耳鳴、
眼震，>24h。
年齡多輕，無其他神經(jīng)體征。
腦梗死
腦梗死（缺血性卒中）
指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。

臨床特點
靜態(tài)急性起病
數(shù)小時或數(shù)天達高峰
梗死灶大小、部位決定臨床表現(xiàn)
CT/MRI/TCD/DSA有助診斷

分型診斷
完全性卒中：數(shù)小時達高峰
進展性卒中：48h內(nèi)漸進加重
可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：
持續(xù)24h以上，3周內(nèi)恢復(fù)

CT分型
大灶梗塞：最大徑>5cm，或超過一個腦葉
中灶梗塞：最大徑3.1－5cm，小于一個腦葉
小灶梗塞：最大徑1.6－3cm
腔隙梗塞：最大徑<1.5cm

0.2cm<病灶直徑<15cm
癥狀輕，體征單一
常見綜合癥
純運動性輕偏癱
純感覺性卒中
共濟失調(diào)性偏癱
構(gòu)音障礙－手笨拙綜合癥
感覺運動性卒中
腔隙狀態(tài)

概念：栓子急性閉塞顱內(nèi)動脈
病因：心源性栓子（房顫、風(fēng)心、冠心）
非心源性栓子（膿栓、脂肪栓塞、寄生蟲）
診斷：
病史
突發(fā)、數(shù)秒至數(shù)分達高峰
神經(jīng)缺損癥狀

概念：腦內(nèi)相鄰大血管供血區(qū)之間局限性缺血
病因：低血壓、低血容量
診斷：
病史：動脈硬化、TIA、冠心、低血壓暈厥等
臨床：急性起病，卒中癥狀相對較輕，伴腦低灌注
確診：依靠CT/MRI等影像學(xué)檢查

鑒別診斷
腦出血：典型者不難鑒別；
不典型者需CT等輔助檢查

顱內(nèi)占位性病變(硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫)：
有無高顱壓？
腰穿、CT可資鑒別

腦出血
指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，其中以高血壓性腦出血占大多數(shù)

病因
高血壓性腦出血
腦血管畸形出血
腦淀粉樣血管病
溶栓治療所致腦出血
抗凝治療所致出血
瘤卒中

診斷
動態(tài)下急性起病
突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀
伴頭痛、嘔吐、血壓增高、意識障礙、腦膜刺激征
CT/MRI/DSA
腰穿

殼核出血
丘腦出血
腦干出血
小腦出血
腦葉出血
腦室出血

鑒別診斷
腦栓塞：依據(jù)好發(fā)年齡、病史、血壓、CSF、
CT可資鑒別

硬膜下血腫：多有外傷史，CT可資鑒別

蛛網(wǎng)膜下腔出血
指多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。

診斷
激動或用力時急驟發(fā)病
突發(fā)劇烈頭痛，伴惡心、嘔吐；可短暫意識障礙、煩躁、譫妄
腦膜刺激征明顯
CT：首選
CSF：CT陰性而臨床可疑者行腰穿
DSA：顱內(nèi)動脈瘤，陽性率95％

常見并發(fā)癥
再出血
腦血管痙攣
腦積水
抽搐
低鈉血癥
神經(jīng)源性心肺功能障礙

鑒別診斷
結(jié)核性腦膜炎：
發(fā)病慢，中毒癥狀重，
CSF蛋白增高，糖、氯化物降低

以精神癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與精神病鑒別

常見腦血管病鑒別診斷表

缺血性腦血管病

出血性腦血管病

腦血栓形成

腦栓塞

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病年齡

多>60歲

青壯年多

50～60歲多見

中老年多見

常見病因

動脈粥樣硬化

風(fēng)心病

高血壓動脈硬化

動脈瘤血管畸形

TIA史

常有

可有

多無

無

起病狀況

靜態(tài)、血壓下降血流慢

不定，靜態(tài)到動態(tài)時

活動、激動、血壓增高

同左

起病急緩

較緩（時、日）

最急（秒、分）

急（分、時）

急驟（分）

昏迷

常無或較輕

少、短暫

常有、持續(xù)較重

少、短暫較淺

頭痛

多無

少有

常有

劇烈

嘔吐

少

少

多

最多

試述腦血栓形成的診斷與鑒別診斷?

腦血栓的診斷主要根據(jù)以下幾點：①多發(fā)于中老年。②靜態(tài)下發(fā)病。③病后幾小時或幾天內(nèi)達高峰。④有高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病及腦卒中史。⑤病前有過短暫性腦缺血發(fā)作。⑥有明確的失語，復(fù)視，面、舌及肢體癱瘓，共濟失調(diào)，感覺障礙等定位癥狀和體征。⑦腦CT或MRI提示癥狀相應(yīng)的部位有明確的病灶。⑧腰椎穿刺檢查多為正常。在確診腦血栓形成后，還應(yīng)進一步明確其病因。
腦血栓形成應(yīng)與以下疾病鑒別：①腦出血：典型的腦出血診斷并不難，其主要表現(xiàn)為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓等。但是，小量腦出血的表現(xiàn)類似于腦血栓形成，或大片腦梗死也類似腦出血的表現(xiàn)，在臨床上這兩種情況難以區(qū)別，而必須依靠腦CT掃描檢查。②腦栓塞：臨床表現(xiàn)與腦血栓形成相類似，但腦栓塞患者一般在動態(tài)下突然發(fā)病，有明確的栓子來源如心房纖顫、心肌梗死、細菌性心內(nèi)膜炎、頸動脈粥樣硬化斑塊、心外科術(shù)后等。腦栓塞的CT掃描常表現(xiàn)為多個新發(fā)的梗死灶及病灶周圍有點片狀高密度影的出血性腦梗死，MRI則顯示出梗死灶為混雜的異常信號。③顱內(nèi)占位性病變：許多顱內(nèi)占位性病變，如腦腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫等，可表現(xiàn)為進展性頭痛、嘔吐、肢體癱瘓等，類似于腦血栓形成，應(yīng)注意與之鑒別。

硬腦膜下血腫的鑒別診斷

1.慢性硬腦膜下積液又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似，鑒別主要靠CT或MRI，術(shù)前有時難以區(qū)別。2.大腦半球占位病變腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。亦需借助于CT、MRI或腦血管造影確診。3.正常顱壓腦積水與腦萎縮這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。但上述兩種病變均無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，影像學(xué)檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質(zhì)萎縮。

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