急性腹膜炎的診斷鑒別

急性腹膜炎的診斷鑒別

【輔助檢查】

白細胞計數及中性粒細胞比例一般皆有顯著增加，并常見核左移及中毒顆粒。在嚴重的彌漫性腹膜炎患者由于大量白細胞滲入腹腔，周圍血中白細胞數可能不高，但中性粒細胞比例仍高。在衰老或免疫功能低下者亦然。

尿液因失水而濃縮，可出現(xiàn)蛋白與管型、尿醋酮可呈陽性。

血生化檢查可發(fā)現(xiàn)酸中毒與電解質紊亂。

腹腔滲液培養(yǎng)?？傻弥虏〉牟≡?。

X線檢查可顯示膈下的氣體。

【鑒別診斷】

根據癥狀與體征，急性腹膜炎的診斷一般不難。

腹腔穿刺，吸取腹腔滲液檢查對腹膜炎的診斷極為重要。

對于繼發(fā)性腹膜炎，應確定其原發(fā)病變的部位，以考慮進一步的治療。但在腹膜炎征象明顯時有時不易。一般而言X線檢查顯示膈下游離氣體時提示為胃腸穿孔。如作胃腸減壓和初步治療后征狀毫無好轉、應考慮膽囊穿破的可能性。女性患者宜多考慮輸卵管炎、卵巢炎，老年患者應考慮結腸癌或憩室穿孔的可能性。

胸膜炎、肺炎等可引起發(fā)熱、上腹痛、急性心肌梗塞可有劇烈上腹痛。急性胰腺炎、腎周圍膿腫、甚至帶狀皰疹等亦皆可以發(fā)熱、腹痛。但根據病史、體征及相應的檢查、不難鑒別。

原發(fā)性腹膜炎的癥狀、體征與繼發(fā)性腹膜炎相似，實驗室檢查結果亦多相同。但只能采取非手術療法則與繼發(fā)性腹膜炎迥異。故應注意鑒別。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點如下：

1.原發(fā)性腹膜炎主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病人及嬰幼兒，尤其是10歲以下的女童。而繼發(fā)性腹膜炎則大多無此類局限。

2.發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急、"腹膜炎三聯(lián)征"亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。

3.腹腔內無原發(fā)感染病灶是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關鍵。Ｘ檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據。

4.腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液作細菌涂片與培養(yǎng)檢查。原發(fā)性腹膜炎都為單一細菌感染而繼發(fā)性腹膜炎幾乎皆是混合性細菌感染。

急性腹痛的診斷

急性腹痛的現(xiàn)場初步判斷要點大致有以下6點：
1.根據腹痛部位判斷
除了牽涉性腹痛和轉移性疼痛外，一般情況下最先出現(xiàn)腹痛的部位大多數是病變所在部位，其疼痛部位和該部位的臟器有顯著關系（表1）。
（1）左上腹痛 多見于急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、左膈下膿腫、脾周圍炎、左胸膜病變、左腎病變、脾臟病變或損傷，膈疝或膈下疾病，結腸脾曲疾病，心臟疾病等疾病。
（2）右上腹痛 多見于膽囊、膽道疾病如急性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等、肝臟疾病、十二指腸球潰瘍或穿孔、右膈下膿腫、右下肺炎、右胸膜炎、右腎結石、右腎盂腎炎、腎盂積水積膿、右半結腸疾病等。
（3）中上腹 多見于胃痙攣、急性胃炎、上消化道潰瘍或穿孔、食管裂孔疝、急性胰腺炎、心絞痛、急性心肌梗死、急性闌尾炎初起等疾病。
（4）中腹部（臍周）腹痛 見于急性胃腸炎、小腸炎、痙攣、梗阻、腸蛔蟲癥、腹膜炎、急性闌尾炎初起、糖尿病酮癥酸中毒、造血器官疾病、食物中毒、某些毒物或毒素(鉛、鉈、藥物如農藥、砷、氫化物等)引起的腹痛。
（5）中下腹痛 多見于膀胱炎、尿潴留、宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、痛經、盆腔炎或盆腔膿腫等、直腸疾病，部分乙狀結腸等疾病。
（6）右下腹痛 見于闌尾炎、腸炎、腸結核、腫瘤、腸系淋巴結炎、右輸尿管結石、女性右盆腔炎、卵巢濾泡破裂、右腹股溝嵌頓疝等疾病。
（7）左、右中腹疼痛 升、降結腸疾病如腫瘤、結核等、高位闌尾炎、腎疾病、輸尿管疾病如結石等。
（8）左下腹痛 多見于消化道出血、左側輸卵管疾病，左側卵巢疾病、乙狀結腸扭轉、腹股溝嵌頓疝、菌痢、結腸阿米巴病、結腸癌、左輸尿管結石、女性左附件炎、卵巢濾泡破裂等疾病。
（9）全腹痛 可見于由結核、空腔臟器穿孔、急性出血壞死性胰腺炎、內臟破裂出血所致的泛發(fā)性（彌漫性）腹膜炎等。
2.根據腹痛的發(fā)病機制和性質判斷
（1）內臟性腹痛 也稱為內科性腹痛，疼痛沖動主要來自平滑肌過度緊張、收縮、伸展、擴張等，疼痛多呈間斷發(fā)作，以腹部中線為軸的對稱性疼痛，部位彌漫，無固定的壓痛點，常伴有惡心、嘔吐、出汗等植物神經反射表現(xiàn)。這種腹痛一般不需要緊急外科處理，見于急性胃炎、消化性潰瘍、急性闌尾炎、急性胰腺炎等疾病的早期表現(xiàn)。
（2）軀體性腹痛 也稱為外科專題筆談性腹痛，其特點是腹痛部位明確，有固定的壓痛點，腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛或絞痛。腹部體征有壓痛、反跳痛和腹壁肌衛(wèi)（也稱腹肌緊張，即腹部肌群呈保護性強直狀態(tài)），同時有腹式呼吸消失和強迫體位。見于各種急腹癥。
（3）牽涉性腹痛 也稱為放射性痛或放散性痛，是由于內臟性腹痛的程度增強而引起兩個部位的傳入神經元之間發(fā)生短路，而出現(xiàn)非病變部位皮膚區(qū)域性痛，其特點是腹痛部位不明確，無壓痛或無固定的壓痛點，如急性心肌梗死出現(xiàn)的上腹劇痛、急性膽囊炎、膽囊結石出現(xiàn)的肩痛、腎絞痛出現(xiàn)的腰痛等。
3.根據腹痛的不同特征判斷
（1）起病方式 起病急驟、病情進展迅速多見于空腔臟器穿孔、腹腔內出血、腸管扭轉、腸系膜血管閉塞、動脈瘤破裂，緩慢起病常見于較輕的內科及全身疾病。
（2）疼痛的持續(xù)時間 持續(xù)性腹痛見于炎癥，如急性化膿性闌尾炎、急性化膿性膽囊炎等；持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重是腹部炎癥和空腔臟器穿孔等病變共存的特征。
（3）患者體位 腎結石、膽結石、膽道蛔蟲患者多呈輾轉體位，急性腹膜炎患者呈強迫體位等。
（4）癥狀順序：起病時先有發(fā)熱、嘔吐，后出現(xiàn)腹痛者常為內科疾病，先有腹痛，后有發(fā)熱，且腹痛持續(xù)6小時以上不見緩解者則多數可能為外科急腹癥。
（5）放射：胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射；胃、十二指腸潰瘍穿孔因膈肌腹面受刺激而向肩部放射；膽囊炎、膽石癥的疼痛可向肩背部放射；子宮及直腸病變疼痛常向腰骶部放射；輸尿管結石絞痛常向會陰部或大腿內側放射。
4.急性腹痛相關癥候群（表2）
（1）腹膜刺激征群 表現(xiàn)為腹部壓痛、反跳痛及腹壁肌衛(wèi)，具有腹膜刺激癥群的急性腹痛常見于急腹癥。腹壁肌衛(wèi)也稱腹肌緊張度增高，可分為局限性和彌漫性（廣泛性）兩種，是患者在腹部檢查中最常見和最有臨床意義的體征之一。在老年人和過度肥胖者，由于其腹部脂肪過厚，常常難以用常規(guī)方法得知患者腹壁的真實情況，此時應做深壓觸診仔細檢查，以免漏診。
（2）腸梗阻癥群 表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹痛、排便排氣停止及腸鳴音亢進或消失等，常見于消化道梗阻性疾病。
（3）內出血癥群 表現(xiàn)為口渴、面色蒼白、出冷汗、心跳加快、呼吸急促、血壓下降等，常見于消化道大量出血及外傷引起的閉合性腹腔臟器破裂出血。
（4）炎癥性癥群 或稱為全身炎癥反應綜合征，表現(xiàn)為體溫升高>38℃或降低90次/分；呼吸急促>20次/分；白細胞計數增高>12×10/L，常見于原發(fā)的或繼發(fā)的與感染相關的腹部疾病，如膽管炎、闌尾炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎、盆腔炎等。
（5）消化道癥群：表現(xiàn)為反酸、噯氣、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、腹瀉、排便排氣停止、厭油膩食、黃疸、大便性狀改變等，常見于消化系統(tǒng)內科疾病，有時也是急腹癥的伴隨表現(xiàn)。
5.常見急腹癥的院外臨床特點
（1）急性闌尾炎 轉移性右下腹痛；右下腹有固定的壓痛區(qū)；不同程度的腹膜刺激征；羅氏征（間接壓痛）、腰大肌征和閉孔肌征陽性。
（2）急性膽囊炎 常有吃油膩食物或飽餐史；起病較急，夜間發(fā)病較多；右上腹或中上腹部陣發(fā)性絞痛，后轉為持續(xù)性痛伴陣發(fā)性增劇，疼痛可向右肩和右胸背放射；可伴畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐，少數患者有黃疸；右上腹壓痛、肌緊張和反跳痛，有時可觸及有壓痛的膽囊；Muphy's征陽性。
（3）急性胰腺炎 常在飽餐或飲酒后發(fā)生；起病急驟；多為中上腹偏左持續(xù)性刀割樣劇痛，伴有陣發(fā)加劇，疼痛可呈束帶狀并向左側或兩側腰背部放射；惡心、嘔吐及腹脹；中上腹及左上腹有輕度腹膜刺激征群；急性出血壞死型胰腺炎可有休克，主要表現(xiàn)為煩躁、冷汗、口渴、四肢厥冷、脈細、呼吸淺快、血壓下降及尿少。
（4）空腔臟器穿孔 起病急驟；劇烈的持續(xù)性腹痛，強迫體位；惡心、嘔吐等消化道癥群；從局部到全腹的腹膜刺激征群，嚴重時可出現(xiàn)板狀腹；腹腔移動性濁音；腸鳴音減弱或消失；叩診肺肝界消失；易并發(fā)休克（血壓降低、脈搏增快、脈壓減小、出冷汗、四肢冰涼等）。
（5）急性腸梗阻 陣發(fā)性絞痛；嘔吐、腹脹；停止排便、排氣；腸型、蠕動波；腸鳴音亢進、氣過水聲。
（6）肝、脾破裂 外傷史，腹部直接或間接鈍器暴力損傷史；腹部持續(xù)性劇痛，向右肩放射（肝破裂）或向左肩及下腹部蔓延（脾破裂）；腹膜刺激征群；內出血征群；叩診移動性濁音。
（7）異位妊娠破裂 適齡停經婦女；下腹部一側撕裂性疼痛；陰道出血；下腹部明顯壓痛反跳痛，但無明顯肌衛(wèi)；叩診移動性濁音；可有暈厥及內出血征群。
6.常見內科疾病腹痛的臨床特點
（1）大葉肺炎 發(fā)病以冬季和初春為多；在腹痛發(fā)生之前，多數患者有上呼吸道感染的癥狀；起病急驟、畏寒、高熱（體溫很快升至39～40℃）、寒戰(zhàn)、全身肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、深呼吸時疼痛加劇；上腹部壓痛廣泛但深壓時并不加重，無反跳痛；腸鳴音正常；血白細胞計數多在20～30×10/L。
（2）急性心肌梗死 起病急驟；患者多為40歲以上；上腹部呈劇烈的持續(xù)性疼痛但壓痛不明顯；劇烈胸悶及呼吸困難；常伴有出汗、惡心、嘔吐、腹脹和呃逆；無腹膜刺激征群；可伴心律失常，低血壓、休克；心電圖特征性改變；便攜式心肌標志物檢查呈陽性。
（3）主動脈夾層 多為40歲以上男性；多有高血壓及動脈硬化史；急驟起?。桓共克毫褬映掷m(xù)性劇痛，常沿主動脈向上或向下蔓延；出現(xiàn)休克表現(xiàn)但有時血壓并不降低；雙上肢血壓及脈搏可不一致。
（4）急性胃腸炎 多有進食生冷及存放時間過長等不潔食物史；進食后數小時發(fā)病，表現(xiàn)為上腹部不適和消化道征群，由沙門氏菌感染引起者常有發(fā)熱；常伴腹瀉，呈水樣便；上腹部或臍周有輕壓痛，但無固定壓痛點及反跳痛；腸鳴音亢進。
（5）急性胃擴張 常發(fā)生在暴飲暴食后1～2小時；突發(fā)上腹部或臍周持續(xù)性脹痛伴嘔吐；腹部膨隆，叩診呈鼓音；無腹肌緊張及腸鳴音亢進。
（6）腸蛔蟲癥 在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)腸蛔蟲癥感染率較高；男性多于女性；有蛔蟲感染史（有排蟲史等）；上腹或臍周圍陣發(fā)性絞痛，或呈刀割感或鉆頂樣痛，緩解時兒童玩耍自如，發(fā)作時坐臥不寧、屈體捧腹、爬坐滾地、全身出汗；上腹部壓痛，在劍突下右上腹部有觸痛，并發(fā)感染時可有肌緊張。常常伴有嘔吐，一般在腹痛后出現(xiàn)；有時還可發(fā)熱。
表1腹痛的病因及部位判斷 表2腹痛的癥候群和疾病特征判斷要點

自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷鑒別

1外周血白細胞計數：
一般情況下，外周血白細胞和中性粒細胞百分比在短時間內增高時，尤其中性粒細胞百分比升高時，對提示感染有一定的價值。但晚期肝硬化患者多伴有脾功能亢進或者骨髓造血功能下降，從而引起外周血白細胞降低，因此，當肝硬化并發(fā)SBP時不少患者外周血白細胞正常。當外周血白細胞無明顯異常時，也不能排除SBP的發(fā)生，此時應該結合臨床表現(xiàn)，綜合多方面因素來進一步分析。
2腹水檢查：
①腹水常規(guī)檢查包括腹水外觀、比重、蛋白定性、定量、腹水中白細胞分類計數等檢查。SBP腹水外觀多為淡黃色，細胞數較高者外觀渾濁。李凡他試驗陽性者居多，蛋白定量常低于10g/L，比重<1.018。pH在7．25左右，多小于7．35。白細胞數多>0．5×109/L，其中多形核白細胞(PMN)>0．25×109/L為確認感染的重要指標。
②腹水細菌培養(yǎng)：腹水細菌培養(yǎng)陽性具有確診意義。但普通腹水培養(yǎng)陽性率低，當腹水PMN計數≥250/mm3(0.25×109/L)時，按常規(guī)方法進行細菌培養(yǎng)只有50%左右的陽性率；如在床邊將腹水放入血培養(yǎng)瓶中孵育，則細菌陽性率可高達80%。為提高腹水培養(yǎng)陽性率，建議抗生素使用前進行，使用血培養(yǎng)瓶增菌，同時送需氧及厭氧培養(yǎng)，接種腹水至少10ml。腹水量>10ml,離心后可提高培養(yǎng)率。在臨床上還經常發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、腹水表現(xiàn)和外周血白細胞計數等十分符合SBP，但腹水涂片和用傳統(tǒng)腹水培養(yǎng)法陽性率都很低，即有相當一部分患者的腹水未能檢測到致病菌，這部分患者稱為培養(yǎng)陰性的中性白細胞增高腹水（CNNA)。CNNA和SBP幾乎是同一種臨床現(xiàn)象，是SBP的一種變異形式。
3.血培養(yǎng)：約有50%SBP患者血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細菌，特別是有30%腹水培養(yǎng)為陰性的患者，約有30%血培養(yǎng)也可為陽性。但多數文獻報道血培養(yǎng)陽性率均很低,葉榮夏報道血培養(yǎng)陽性率僅為4．6%,臨床考慮SBP患者建議同時行血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)以提高培養(yǎng)陽性率。
4 腹水總蛋白濃度：在肝硬化患者中，腹水總蛋白濃度小于10 g/L，可作為SBP發(fā)生的發(fā)病因素。肝硬化患者發(fā)生SBP與腹水總蛋白降低有關。 早期診斷是治療的關鍵，1988年我國腹水會議制定了肝硬化腹水并發(fā)SBP的診斷參考標準如下：1.出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛及腹部壓痛,反跳痛等腹膜刺激征.2.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者,可確診斷為SBP。3.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,結合臨床表現(xiàn)可診斷為SBP.。4.凡腹水白細胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使無臨床表現(xiàn),應視作為菌腹水癥,應高度疑及SBP,并按SBP治療。5.如腹水檢查不能達到上述標準,下列試驗陽性者,也可診斷為SBP：①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH測定必須在抽出腹水后迅速完成,超過30min則腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平,酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高,應注意鑒別:③腹水鱟試驗(測定內毒素)陽性;④腹水腺苷脫氨酸(ADA)>6kU/L,但惡性腹水中ADA也可升高,結核性腹膜炎時ADA達更高水平。
2000年國際腹水學會（IAC）SBP的診斷標準也可供臨床診斷參考。
SBP的診斷標準及處理 ：1．入院時具有下列任何一項即可診斷：（1）局部腹膜表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）；（2）全身感染表現(xiàn)（發(fā)熱、WBC增多、膿毒癥休克）；（3）無明確誘因的肝性腦病；（4）無明確原因的急進型腎功能損害；（5）未予抗生素預防用藥的胃腸道出血。2．腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水PMN與RBC比值為1:250。3．床邊用血培養(yǎng)瓶做腹水接種培養(yǎng)，量不少于10ml；同時進行血培養(yǎng)。 主要與繼發(fā)性腹膜炎和結核性腹膜炎相鑒別。
1.繼發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)于外科急腹癥或腹部外科手術后，鑒別要點為：起病急驟，常伴有明顯的膿毒癥表現(xiàn)，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三聯(lián)征”突出；腹腔穿刺為膿性，可見消化道內容物殘渣，腹水生化葡萄糖降低（L），白蛋白（>10g/L）和LDH(>血清LDH水平) 增高，細菌涂片與培養(yǎng)不是單一細菌，多為混合性細菌感染；X線平片在空腔臟器穿孔時可見膈下游離氣體。必要時行內鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術。
2.結核性腹膜炎 鑒別主要依據：患者多有結核病史或其他部位的結核病灶；可伴有午后潮熱、盜汗等結核中毒癥狀；腹部捫診呈特征性揉面感；腹水淋巴細胞增多、抗酸染色陽性；血沉增快，血清結核抗體陽性；試驗性抗癆治療有效。

外科急腹癥的早期鑒別診斷

外科急腹癥的早期鑒別診斷

　　急腹癥是一種常見的外科疾病。你知道急腹癥早期應該如何去鑒別和診斷嗎?下面是我為大家?guī)淼年P于急腹癥的鑒別和診斷的知識，歡迎閱讀。

　　急性腹痛 　　1.發(fā)病誘因

　　如有外傷史然后發(fā)生劇烈腹痛,應考慮腹腔臟器的破裂;劇烈運動后出現(xiàn)急性腹痛多見于腸扭轉;爆飲爆食后腹痛多見于急性胰腺炎;即往有潰瘍病史,突發(fā)腹部劇烈疼痛者多見于潰瘍病穿孔;有手術史者多提示粘連性腸梗阻.

　　2.起病方式

　　[1]突發(fā)性頻死樣腹痛提示有空腔臟器穿孔或血管意外;

　　[2]起病迅速,疼痛嚴重,很快惡化者應考慮急性胰腺炎;

　　[3]漸進性起病,緩慢加重是腹腔臟器炎癥的特點;

　　[4]現(xiàn)有急性腹痛后有其他癥狀者均應考慮外科急腹癥.

　　3.腹痛性質

　　[1]持續(xù)性鈍痛,起病是漸進的,一般是炎癥或內出血刺激腹膜引起;

　　[2]陣發(fā)性腹痛或絞痛多見于腔道梗阻后痙攣性收縮,也可反映出梗阻的性質和程度;

　　[3]持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重表示炎癥伴有梗阻;

　　[4]持續(xù)性劇烈腹痛突然減輕而體征不見好轉者,多見于炎癥穿孔;

　　[5]劇烈腹痛使用鎮(zhèn)靜劑不能緩解者,則表示血管疾患;

　　[6]極嚴重的疼痛但能用藥物控制者見于急性胰腺炎或伴有臟器穿孔的腹膜炎;

　　[7]間歇疼痛伴有陣發(fā)性加重,見于機械性小腸梗阻;

　　[8]陣發(fā)性鉆頂樣疼痛見于膽道蛔蟲癥.

　　4.疼痛部位

　　對病變有定位意義.病變性質已基本肯定,在結合腹痛部位,基本上可以確定是那個臟器的病變.急性腹痛最開始的部位多時病變部位.因此,在詢問病史中,要求病人指出腹痛最先和最重的部位.

　　如上近中線疼痛多見于胃疾患;

　　右上腹疼痛多見于肝膽疾患;

　　左下腹疼痛多見于結腸疾患;

　　中下腹部疼痛而后迅速擴散全腹多見于空腔臟器穿孔;

　　臍周疼痛多示小腸疾患;

　　右下腹疼痛多是闌尾,回盲部疾患.

　　5.腹痛程度

　　[1]急性內出血的腹痛一般較輕,如實質性臟器破裂;

　　[2]急性炎癥的腹痛一般較上述為重,靜臥不敢活動,如急性闌尾炎,急性膽囊炎;

　　[3]腔道梗阻的腹痛較劇烈,通常為絞痛,輾轉不安,如膽石癥,膽道蛔蟲癥;

　　[4]空腔臟器的穿孔的腹痛最劇烈,常為刀割樣多伴休克,如胃十二指腸穿孔;

　　[穿孔-----梗阻-----炎癥-----內出血]

　　6.特殊部位轉移痛或放射痛

　　這對診斷有參考價值.肝膽疾患多向右肩放射;脾疾患向左肩放射; 胰腺疾患向腰背放射;泌尿疾患向會陰下腹部放射;另外,先有上腹部疼痛或臍周部疼痛以后轉移局限于右下腹部,這種轉移性疼痛是急性闌尾炎的典型癥狀;先有上腹部疼痛以后擴散至右下腹或全腹,見于潰瘍病穿孔.

　　7.疼痛的體位

　　腹痛與腹壓有關,腹腔內臟器官炎癥病變,由于呼吸,體位活動所致腹內壓增加而引起或加重疼痛. 如吸氣時膈肌下降腹腔空間縮小,增加了腹腔內炎癥區(qū)的壓力而引起或加重疼痛,所以吸氣時疼痛在腹部器官有病變時最顯著.腰肌與腹前壁肌肉緊張同樣可是腹內壓增加.因此,急性腹痛病人采取減輕疼痛的特殊體位.

　　如急性膽囊炎,喜歡左側臥位;急性闌尾炎,右下肢屈曲呈彎腰狀;腸扭轉病人喜蜷區(qū)坐位或膝胸臥位;膽到蛔蟲,雙手按腹;空腔臟器穿孔和實質臟器破裂內出血病人屈膝彎腰,平臥不敢活動.

　　2伴隨癥狀

　　1.嘔吐

　　這是外科急腹癥的常見癥狀,仔細分析其特點,對獲得正確診斷有很大價值.外科急腹癥的'嘔吐程度不同,還要了解其嘔吐與腹痛的關系,也要了解嘔吐誤的量和性質.一般的說,腹痛早期出現(xiàn)嘔吐多屬反射性的,若嘔吐頻繁而腹脹輕者,常見于高位腸梗阻;嘔吐晚,腹脹重者見于低微腸梗阻;一般先嘔吐或嘔吐后腹痛暫時緩解者多不屬于外科急腹癥.嘔吐物可作識別疾病的參考.呈噴射狀并有大量鮮血者多見于食管下端胃底靜脈曲張破裂;嘔吐物含有食物殘渣或醬油色,見于潰瘍病出血;嘔吐物含有膽汁或血塊,見于膽道疾病出血;若為過夜食物多為幽門梗阻或狹窄;糞性嘔物多為低位腸梗阻的特征;吐有蛔蟲者,常為膽道蛔蟲,蛔蟲性腸梗阻.

　　2. 發(fā)熱

　　大多數外科急腹癥都有不同程度的發(fā)熱,這是一種常見證狀.腹痛初期發(fā)熱逐漸加重,則多見腹腔內臟器官的炎性疾病;晚期發(fā)熱多為中毒癥狀,表明有臟器壞死.急性闌尾炎發(fā)熱常不太高,一般常不超過38度;若有高熱則應考慮有穿孔或伴門靜脈炎等其他疾病.寒戰(zhàn)和發(fā)熱在膽道病中常呈間歇性,若同時有黃疸和低血壓血壓多提示有化膿性膽管炎.一般先發(fā)熱后腹痛者多不是外科急腹癥.

　　3.排便排氣情況

　　外科急腹癥若腹脹明顯,無氣體和糞便排出,見于完全性腸梗阻;腹內炎性病變由于腸蠕動抑制常引起便秘;盆腔膿腫因直腸受刺激可使便次增多;腸套疊時則有果醬樣粘液血便;柏油樣便常見于上消化道出血;白陶土色便見于膽道梗阻.

　　4.飲食情況

　　對外科急腹癥的診斷也有一定的參考價值,急性胃擴張有暴飲暴食史;急性膽囊炎,胰腺炎有進油膩食物史.胃潰瘍進食后疼痛,十二指腸潰瘍饑餓是疼痛,腸扭轉有飽食后劇烈運動史.

　　5.女病人應問月經史

　　已婚的婦女有月經過期史及妊娠像征,突發(fā)下腹部劇烈疼痛.陰道出血伴有休克及貧血應考慮宮外孕破裂.未婚婦女月經中期突發(fā)性下腹疼痛應考慮卵巢濾泡破裂;月經中期下次月經來潮前腹痛應考慮黃體破裂.

　　查體

　　要根據病史進行有針對性的體格檢查.

　　1注意一般情況的檢查

　　體溫,脈搏呼吸,血壓,姿態(tài),表情,神志,對診斷都有幫助.若皮膚干燥,彈性差,眼球凹陷,精神萎靡不振,是脫水表現(xiàn).體溫高是急性感染的特點.脈快,脈壓差縮小,血壓低見于休克, 結合病史重點注意有無某種特殊現(xiàn)象,若疑有膽道疾患,應注意皮膚鞏膜有無黃染;疑有內出血者,注意瞼結膜口唇是否蒼白;疑有腸梗阻應注意腹股溝有無嵌頓疝.在心肺檢查中,若能排除心肺疾患,可以排除胸部疼痛引起的放射性腹痛.同時還可以判斷病人對液體輸入量的耐受程度,以及能否耐受手術和對麻醉方法的選擇等.

　　2腹部檢查

　　1.望診

　　注意腹部有無手術疤痕,觀察腹式呼吸運動是否受限,有無腹脹,腸型,蠕動波或逆蠕動波,這對診斷腹膜炎腸梗阻有很大意義.

　　2.腹肌痙攣

　　檢查時讓患者作深呼吸,一般在觸診手的輕壓下,肌肉即刻松弛.若為真正的痙攣,則肌肉在整個呼吸過程中保持緊張和強直此時可確定腹膜炎之存在.

　　3.壓痛

　　一般習慣用整個手觸查壓痛,這不可能對腹腔炎癥做出確切定位.我們認為用單指輕揉而系統(tǒng)的觸診,是對疼痛定位最好的辦法.仔細地用單指觸診盡量從痛部遠處開始.逐漸向痛處靠近,常能使檢查者確切的定出腹痛的壓痛范圍.如早期闌尾炎觸童區(qū)不超過銀元大小,有時還要小些,故麥氏點的壓痛在闌尾炎的診斷中還是有重要意義的霖另外,腹壁病變壓痛可以與腹腔內病變的壓痛相區(qū)別.讓患者收縮腹部肌肉,若腹壁病變者壓痛依舊存在,而腹腔內臟病變者壓痛輕微.明顯壓痛是代表病變所在部位.但老年人,小孩.肥胖或衰弱者,雖然病重但腹肌緊張并不明顯,應予注意.

　　4.叩診

　　叩診有高度鼓音多見于急性腸梗阻;肝濁音界縮小或消失,提示空腔臟器穿孔;移動性濁音是腹腔積液積血的征象.腸鳴音減弱或消失,見于腹膜炎或麻批性腸梗阻.

　　5.肛門指診

　　注意觸痛部位及局部是否有飽滿感,對闌尾炎盆腔濃腫有參考價值.如果有急性尿儲留注意要檢查前列腺.

　　6.陰道或直腸雙合診

　　已婚婦女下腹疼痛不能排除婦科疾患時可做此項檢查.一除外婦科情況.未婚婦女只作肛診.

　　實驗室檢查

　　欲進行急癥手術的病人都必須進行血及尿檢查.若疑有肝肺心腎疾病,懷要進行有關化驗檢查以協(xié)助診斷.

　　放射線檢查

　　放射線具有重要的參考價值,當放射診斷不明確甚或陰性而臨床上有不能排除急腹癥者.應重復檢查,并根據病史,體格檢查所提供的證據作全面的分析判斷.對外科急腹癥病人要做胸腹部透視,排出胸部疾病所引起的放射性腹痛;另外, 可以發(fā)現(xiàn)腹內病變,如膈下游離氣體可提示有空腔臟器穿孔;膈肌上升且活動受限,肋膈角不清提示有膈下濃腫;腸管內有氣液平或擴大的腸曲,提示有腸梗阻;腹部平片可能見到膽道結石,腎和輸尿管結石的影像對疑有腸套疊者作鋇劑灌腸或空氣造影,可見典型的杯狀充盈缺損.

　　診斷型腹腔穿刺

　　這對外科急腹癥的診斷有很大實用價值,尤其是實質臟器破裂出血,空腔臟器穿孔,陽性率達百分之九十以上.根據抽出的內容物,大體上可以判斷出急性腹痛疾病的性質;

　　[1]不凝固的鮮血,多見于外傷或病理性實質臟器破裂;

　　[2]膿性滲出液表示有腹膜炎或濃腫破裂;

　　[3]暗紅色血型液體提示有絞窄性病變存在;消化道內容物見于外傷或病理性空腔臟器破裂或穿孔.若疑有宮外孕破裂還可經陰道后穹窿穿刺.

　　綜上所述,外科急腹癥有五大癥狀及征候;即急性腹痛,嘔吐,大小便情況, 發(fā)熱和腹膜刺激癥.由于它們各有其特點,故具有鑒別診斷的意義.

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