腹部損傷—肝破裂

肝破裂在各種腹部損傷中約占l5％～20％，右肝破裂較左肝為多見(jiàn)，除了左、右位置的差別外，肝破裂無(wú)論在致傷因素、病理類(lèi)型和臨床表現(xiàn)方面都和脾破裂極為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。單純性肝破裂死亡率約為9％，合并多個(gè)臟器損傷和復(fù)雜性肝破裂的死亡率可高達(dá)50％。肝破裂后，血液有時(shí)可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，診斷中應(yīng)予注意。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

肝損傷的分級(jí)方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。l994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級(jí)法：

Ⅰ級(jí)一血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，小于10％的肝表面積。裂傷：被膜撕裂，肝實(shí)質(zhì)破裂，深度小于lcm。

Ⅱ級(jí)一血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，約占肝表面積的l0％～50％。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)_血腫直徑小于l0cm。裂傷：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度1～3cm，長(zhǎng)度小于l0cm。

Ⅲ級(jí)一血腫：位于被膜下，大于50％肝表面積或繼續(xù)擴(kuò)大；被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大于l0cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)大。裂傷：肝實(shí)質(zhì)裂傷深度大于3cm。

Ⅳ級(jí)一肝實(shí)質(zhì)破裂累及25％-75％的肝葉，或在單一肝葉內(nèi)有l(wèi)-3個(gè)Couinaud肝段受累。

V級(jí)一裂傷：實(shí)質(zhì)破裂超過(guò)75％肝葉，或在單一肝葉超過(guò)3個(gè)Couinaud肝段受累。血管傷：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈／肝靜脈主支。

Ⅵ級(jí)一血管：肝撕脫。以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加Ⅰ級(jí)。

國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)提出如下簡(jiǎn)潔、實(shí)用的肝外傷分級(jí)：

I級(jí)，裂傷深度不超過(guò)3cm；Ⅱ級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝膽管的2～3級(jí)分支；Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。

處理

1.肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。

2.肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身情況決定治療方案。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，約有30％可經(jīng)非手術(shù)方法治愈。

3.開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)肝破裂并有兇猛出血時(shí)，可用紗布?jí)浩葎?chuàng)面暫時(shí)止血，同時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以控制出血，以利探查和處理。常溫下每次阻斷肝血流的時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘，若需控制更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)分次進(jìn)行。

4.在探明肝破裂傷情之后，應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。其具體方法是清除裂口內(nèi)的血凝塊、異物以及離斷粉碎或失去活力的肝組織。清創(chuàng)后應(yīng)對(duì)出血點(diǎn)和斷裂的膽管逐一結(jié)扎。

5.對(duì)于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合。

如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口，可提高止血效果并加強(qiáng)縫合線的穩(wěn)固性。

6.如果裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血，可考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎。

7.對(duì)于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，可將損傷的肝組織整塊切除或行肝葉或肝段切除術(shù)。應(yīng)盡量多保留健康肝組織。

8.對(duì)于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿(mǎn)意、又無(wú)條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，有時(shí)可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填人裂口之后，用長(zhǎng)而寬的紗條按順序填入裂口以達(dá)到壓迫止血的目的。紗條尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作為引流。手術(shù)后第3～5日起，每日抽出紗條一段，7—10日取完。此法有并發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時(shí)引起再次出血的可能，故非不得已，應(yīng)避免采用。

9.肝損傷如屬被膜下破裂，小的血腫可不處理，張力高的大血肘應(yīng)切開(kāi)被膜，進(jìn)行清創(chuàng)，徹底止血和結(jié)扎斷裂的膽管。

10.肝破裂如累及肝靜脈主干，出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80％。直接修補(bǔ)靜脈破裂口因術(shù)野出血多、且顯露不佳而十分困難。遙常需將切口延至胸部以改善顯露，并將一帶有氣囊的硅膠管經(jīng)腎靜脈下方下腔靜腔前壁小切口置入下腔靜脈內(nèi)，通氣囊的側(cè)管從切口引出。氣囊插至膈肌上方時(shí)，即向氣囊注水，同時(shí)在腎靜脈上方用紗帶縛住下腔靜脈，以建立暫時(shí)性靜脈血流的內(nèi)轉(zhuǎn)流，這樣可大大減少肝靜脈破裂處的出血，有利于肝靜脈裂口的修補(bǔ)。

不論采用以上何種手術(shù)方式，外傷性肝破裂術(shù)后，均應(yīng)在創(chuàng)面或肝周放置引流管以引流出滲出的血液和膽汁。

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