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      腹部損傷的診斷
      
        
      
            祝由網(wǎng)
            2023-11-16 14:50:06
        
      

        
      
           
      病史和體格檢查結(jié)果是診斷外科疾病的主要依據(jù)，腹部損傷也不例外
      。但有時因傷情重
      、時間緊，不允許對病人進行詳細地詢問病史和體格檢查
      ，為了盡可能做到正確的診斷和及時的治療
      ，這時應該一邊詢問病史、一邊進行體格檢查
      ，同時采取一些必要的救治措施
      ，如維護呼吸道通暢、暫時控制出血
      、輸血補液及抗休克等
      。無論是開放性還是閉合性腹部損傷，診斷中最關(guān)鍵的問題是確定是否有內(nèi)臟損傷
      ，其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷
      。很明顯，有上述幾種情況者
      ，其病情遠比無內(nèi)臟損傷者嚴重
      ，面且一般都需盡早手術(shù)治療；否則
      ，就有可能因延誤手術(shù)時機而導致嚴重后果
        。
       
      1．有無內(nèi)臟損傷：根據(jù)臨床表現(xiàn)
        ，多數(shù)受傷者即可確定有無內(nèi)臟受損。少數(shù)傷者可能由于某種原因而使診斷困難
      。例如
      ，有些傷者內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來就診
      ，這時其腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來
      ，因而容易漏診；還有
      ，單純腹壁損傷伴有嚴重軟組織挫傷者
      ，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷。因此
      ，應予以注意
      。需要強調(diào)的是：有些傷者可能同時有腹部以外臟器的損傷，如顱腦損飭
      、胸部損傷
      、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷情較嚴重而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表 現(xiàn)
      ，以至于傷者
      、陪伴者、甚至醫(yī)務人員的注意力均被引至合并損傷的表現(xiàn)上
      ，而忽略了腹部情況
      ，結(jié)果造成漏診。為了明確有無內(nèi)臟損傷
      ，必須做到：
       
      (1)詳細詢問受傷情況：包括受傷時間
      、受傷地點、致傷源及致傷條件
      、傷情
      、受傷至就診之間的病情變化和就診前的急救措施等。如果傷員神智不清
      ，有必要向現(xiàn)場目擊者及護送人員詢問受傷經(jīng)過
      。
       
      (2)注意生命體征變化：包括體溫、呼吸
      、脈率和血壓的測定
      ，注意病人有無面色蒼白，脈搏加快
      、細弱
      、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。
       
      (3)全面而有重點的體格檢查：包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍
      ，是否有肝濁音界縮小或消失
      ，有無腹部移動性濁音，腸蠕動是否減弱或消失
      ，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等
      。 根據(jù)上述病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者
      ，應考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在：
       
      ①腹部疼痛較重
      ，且呈持續(xù)性，并有進行性加重的趨勢
      ，同時伴有惡心
      、嘔吐等消化道癥狀者；
       
      ②早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者
      ；
       
      ③有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛
      、肌緊張和反跳痛)者；
       
      ④腹腔積有氣體
      ，肝濁音界縮小或消失者
      ；
       
      ⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失者
      ；
       
      ⑥腹部出現(xiàn)移動性濁音者
      ；
       
      ⑦有便血
      、嘔血或尿直者
      ；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者
      。
      2．什么性質(zhì)的臟器受到損傷：明確有腹內(nèi)臟器損傷后
      ，再進一步了解是什么性質(zhì)的臟器受到損傷?div   id="d48novz"   class="flower left">
      ？傮w上來說
      ，實質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血，而空腔臟器破裂時腹膜炎的表現(xiàn)較明顯
      。確定了是哪一類臟器受損后
      ，再具體考慮到是哪個臟器破裂。單純實質(zhì)性器官損傷時
      ，腹痛一般不重
      ，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音
      。但肝
      、脾破裂后，可因局部積血凝固
      ，在測試移動性濁音時可出現(xiàn)固定性濁音
      ?div   id="jpandex"   class="focus-wrap mb20 cf">？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ祝灰欢ㄔ趥蠛芸斐霈F(xiàn)
      ，尤其是下消化道破裂
      ，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲。有時腸壁的破口很小
      ，可很快因粘膜外翻或腸內(nèi)容物殘渣堵塞
      ，暫時閉合而不發(fā)展為彌漫性腹膜炎。如果實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂
      ，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)
      。 如下幾點對于明確是哪一類臟器破裂有一定參考價值：
       
      ①有惡心、嘔吐
      、便血和腹腔積有氣體者多為胃腸道損傷
      ；再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等
      ，可幫助確定是胃
      、上段小腸損傷還是下段小腸或結(jié)腸損傷。
       
      ②有排尿困難
      、血尿
      、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷
      。
       
      ③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者
      ，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見
      。
       
      ④有左或右季肋部肋骨骨折者
      ，應注意有無肝、脾破裂的存在
      。
       
      3．是否有多發(fā)損傷：因交通事故
      、工傷意外、打架斗毆和彈片致傷者
        ，多發(fā)性損傷的發(fā)病率高達50％左右
        。多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的，一般可歸納為如下三種：
       
      ①除腹部損傷外
        ，尚有腹部以外的合并損傷
        。
       
      ②腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。如肝損傷時
      ，左半肝和右半肝同時有多處破裂
      ，這種情況通常稱為多發(fā)性損傷，即肝多發(fā)性損傷。
       
      ③腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷
      ，如肝損傷同時有胃或十二指腸損傷
      ，這種情況又稱為合并傷，即肝損傷合并胃或十二指腸損傷
      。不論是哪一種情況．在診斷和治療中
      ，都應注意避免漏診，否則必將導致嚴重后果
      ，提高警惕和診治中的全局觀點是避免這種錯誤的關(guān)鍵
      。例如：對血壓偏低或不穩(wěn)的顱腦損傷者，經(jīng)一般處理后未能及時糾正休克
      ，即應考慮到腹腔內(nèi)出血的可能
      ；而且在沒有腦干受壓或呼吸抑制的情況下，應該優(yōu)先處理內(nèi)出血
      。 另外需要強調(diào)的是
      ，在開放性腹部損傷診斷中，要特別考慮損傷是否為穿透性的或貫通傷
      。因為穿透傷或貫通傷者
      ，絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷。
       
      此外
      ，在穿透傷或貫通傷的診斷中還應注意如下幾點：
       
      ①傷口(人口或出口)可能不在腹部
      ，而在胸、背
      、肩
      、腰、臀或會陰等
      ；
       
      ②傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比
        ；
       
      ③傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系
        。因受傷瞬間的姿位與檢查時可能不同
        ，低速或已減速的投射物可因遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；
       
      ④有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜
        ，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能
        。
       
      4．診斷遇有困難怎么辦： 通過詢問病史和體格檢查，不能夠滿意地回答上述三個問題(即明確診斷)時
        ，如傷情允許
        ，要進行一些必要的輔助檢查。應該強調(diào)的是
        ，如果腹內(nèi)臟器損傷診斷已經(jīng)確定
        ，尤其是伴有休克者，應抓緊時間處理，不要為了進行某種檢查去搬動病人
        ，以免加重病情
        ，延誤治療。
       
      ①實驗室檢查：腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破裂而出血時
        ，紅細胞
        、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降
        ，白細胞計數(shù)可略有增高
        。空腔臟器破裂時
        ，白細胞計數(shù)明顯上升
        。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時
        ，血
      、尿淀粉酶值多有升高。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿
      、提示有泌尿器官的損傷
      。
       
      ②B型超聲檢查：B超檢查具有經(jīng)濟方便、可在床邊檢查
      、可重復進行動態(tài)觀察
      、無創(chuàng)無痛、以及診斷準確率高等優(yōu)點
      ，因此其在腹部損傷的診斷中倍受重視．應用越來越廣泛
      。 對肝、脾
      、腎等實質(zhì)性臟器損傷
      ，B超檢查的確診率達90％左右?div   id="4qifd00"   class="flower right">
      ？砂l(fā)現(xiàn)直徑1— 2cm的實質(zhì)內(nèi)血腫
      ，并可發(fā)現(xiàn)臟器包膜連續(xù)性中斷和實質(zhì)破裂等情況。超聲檢查對腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高
      。并可根據(jù)B超檢查估計出腹腔積液的量
      ，即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml
      。由于氣體對超聲的反射強烈
      ，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)。因此
      ，B超檢查也可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的積氣
      ，有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷
      。
       
      ③x線檢查：有選擇的x線檢查對腹部損傷的診斷是有幫助的。常用的有胸片
      、平臥位及左側(cè)臥位腹部平片
        。立位腹部平片雖然更有意義，但不適用于重傷員
        。根據(jù)需要拍骨盆正
        、側(cè)位片。大多數(shù)胃
        、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸
        、小腸破裂者，腹部平片顯示膈下新月形陰影
        ，提示有游離氣體
        ；側(cè)臥位時的“穹窿征”和“鐮狀韌帶征”，或仰臥位時的“雙腸壁征”(在腸腔內(nèi)外氣體襯托下
        ，腸管的內(nèi)
        、外壁清晰可見)，也是腹腔內(nèi)積氣的表現(xiàn)
        。為了提高陽性率
        ，最好維持

          
      本文地址:http://www.mcys1996.com/jiankang/159851.html.
      
          
      
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