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肘關(guān)節(jié)脫位的概述

祝由網(wǎng) 2023-11-18 11:19:16

肘關(guān)節(jié)脫位的概述

肘關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位之首

,多見(jiàn)于青壯年
,當(dāng)?shù)箷r(shí),上肢外展,手掌著地
,傳達(dá)暴力可致肘關(guān)節(jié)后脫位。脫位的橈、尺骨上端可同時(shí)發(fā)生橈側(cè)或尺側(cè)移位,也可合并骨折或尺神經(jīng)損傷
。肘關(guān)節(jié)脫位在關(guān)節(jié)脫位中,肘關(guān)節(jié)占首位
,根據(jù)脫位情況不同
,可分為前脫位、后脫位與側(cè)方脫位
,其中后脫位最為常見(jiàn)

肘關(guān)節(jié)脫位占全身四大關(guān)節(jié)脫位總數(shù)的一半。構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的肱骨下端呈內(nèi)外寬厚

,前后薄扁。側(cè)方有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶保護(hù)
,關(guān)節(jié)囊前后部相當(dāng)薄弱
。肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),主要為屈伸
。尺骨冠狀突較鷹嘴突小
。因此對(duì)抗尺骨向后移動(dòng)的能力要比對(duì)抗向前移動(dòng)的能力差。所以肱關(guān)節(jié)后脫位遠(yuǎn)比其它方向的脫位較為常見(jiàn)
。新鮮脫位經(jīng)早期正確診斷及適當(dāng)處理后
,不會(huì)遺有明顯的功能障礙。如早期未能得到及時(shí)正確的處理
,則可能導(dǎo)致晚期嚴(yán)重的功能障礙
。此時(shí)無(wú)論何種精心治療,都難以恢復(fù)正常功能
,而僅僅是得到不同程度的功能改善而已
。 肘關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療肘關(guān)節(jié)脫位有時(shí)合并肱骨內(nèi)上髁骨折
,尺神經(jīng)損傷,喙突及橈骨小頭骨折等
。如肘關(guān)節(jié)從后方受到直接暴力
,可產(chǎn)生尺骨鷹嘴骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位。肘關(guān)節(jié)后脫位
,使肘部變粗
,上肢變短,鷹嘴明顯后突
。如并有側(cè)方移位
,還可見(jiàn)肘外翻或內(nèi)翻畸形,肘關(guān)節(jié)彈性固定于半屈曲位
。X線檢查
,可了解移位情況及有無(wú)并發(fā)骨折。骨關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位后
,應(yīng)用超肘關(guān)節(jié)夾板
,或長(zhǎng)臂石膏托將肘關(guān)節(jié)固定于屈肘90度位。用三角巾胸前懸吊2~3周
。固定期間應(yīng)做肩
、腕、手各關(guān)節(jié)的活動(dòng)
,解除固定后
,肘關(guān)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉,爭(zhēng)取盡早恢復(fù)功能

《中醫(yī)傷科學(xué)》第八章:脫位概論

【學(xué)習(xí)指導(dǎo)】

  學(xué)時(shí)安排:本章為10個(gè)學(xué)時(shí)


  本章主要介紹脫位的定義、病因病理
、分類
、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和辨證治療等有關(guān)知識(shí)
,在學(xué)習(xí)中應(yīng)把脫位的臨床表現(xiàn)
、診斷和治療作為重點(diǎn)。除掌握脫位的一般癥狀外
,應(yīng)抓住脫位的特有體征
,只要具備三大特有體征之一,且能排除骨折和先天畸形
,便可診斷脫位
。脫位的治療要掌握手法復(fù)位的時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥、方法和步驟
。對(duì)脫位的分類和并發(fā)癥也要全面了解
。只有掌握了這些內(nèi)容,才能有效地預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生
,提高治療效果

【概論】

  凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)面脫離正常的位置
,發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙者稱為脫位。
  脫位多發(fā)生在人體活動(dòng)范圍較大的關(guān)節(jié)
,臨床以顳
、肩、肘
、髖關(guān)節(jié)脫位較常見(jiàn)


【病因病理】
  
  1. 外因:關(guān)節(jié)脫位多由外傷暴力所致,以間接暴力致傷多見(jiàn)
,如跌仆
、擠壓、扭轉(zhuǎn)
、沖撞
、墜墮等損傷,均能使構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端超出正常范圍
,引起脫位
。由于外力的方向和作用力的性質(zhì)不同,引起關(guān)節(jié)脫位的類型也不相同

  2. 內(nèi)因:關(guān)節(jié)脫位與年齡
、性別、職業(yè)
、體質(zhì)有著密切的關(guān)系
。年老體弱、筋肉松弛者易發(fā)生顳頜關(guān)節(jié)脫位
。小兒因關(guān)節(jié)韌帶發(fā)育尚不健全
,常發(fā)生橈骨頭半脫位
。由于工作
、活動(dòng)的環(huán)境差異
,成年人脫位多于兒童
,男性多于女性
,體力勞動(dòng)者多于腦力勞動(dòng)者。此外
,關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良
、體質(zhì)虛弱、關(guān)節(jié)囊周圍韌帶松弛者,亦易發(fā)生脫位

  關(guān)節(jié)本身的病變:如感染
、結(jié)核等病引起關(guān)節(jié)破壞,如在輕微外力或負(fù)重時(shí)可產(chǎn)生病理性脫位
。某些疾病如小兒癱瘓和半身不遂等
,由于患肢關(guān)節(jié)周圍的肌肉與韌帶松弛,可引起肩關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位

  關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)有關(guān)
,如肩關(guān)節(jié)的肩胛盂小,肱骨頭大
,關(guān)節(jié)囊的前下方松弛和肌肉少
,加上關(guān)節(jié)范圍大,活動(dòng)機(jī)會(huì)多
,故肩關(guān)節(jié)易發(fā)生脫位


【脫位的分類】

  1. 根據(jù)脫位的原因分類
  外傷性脫位:因外界暴力直接或間接作用于關(guān)節(jié)的結(jié)果。臨床最常見(jiàn)
,可發(fā)生于任何年齡

  病理性脫位:關(guān)節(jié)本身病理變化之結(jié)果。由于關(guān)節(jié)破壞
,關(guān)節(jié)囊松弛
,輕微外力或無(wú)損傷史即可發(fā)生脫位,如髖關(guān)節(jié)結(jié)核導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞
,形成病理性脫位

  先天性脫位:由于關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良,關(guān)節(jié)松動(dòng)
,而引起脫位
,如小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位,就是由于髖臼后上緣未充分發(fā)育所致

  2. 按脫位的時(shí)間分為
  新鮮脫位:脫位時(shí)間在3周以內(nèi)者

  陳舊脫位:脫位時(shí)間在3周以上者。
  3. 按脫位程度分為
  完全脫位:脫位后組成關(guān)節(jié)的骨端關(guān)節(jié)完全脫離者

  不全脫位者:脫位后組成關(guān)節(jié)的各骨端關(guān)節(jié)面僅部分互相脫離者

  單純性脫位者:只有脫位表現(xiàn),不合并其他損傷者

  復(fù)雜性脫位:脫位合并骨折或血管神經(jīng)損傷

  4. 按脫位的方向分為:前脫位;后脫位
;上脫位
;下脫位
;中心性脫位。
  四肢以遠(yuǎn)側(cè)骨端移位方向?yàn)闇?zhǔn)
,脊柱脫位則依上段椎體移位方向而定

  5. 按脫位關(guān)節(jié)是否有創(chuàng)口與外界相通分為開(kāi)放性脫位;閉合性脫位


【診斷要點(diǎn)】

  1. 脫位的一般癥狀
  疼痛和壓痛:多在局部及其附近
,疼痛較劇烈,尤其在移動(dòng)患肢時(shí)疼痛明顯

  腫脹:脫位后由于損傷性水腫及破裂出血
,關(guān)節(jié)附近很快出現(xiàn)腫脹,同時(shí)伴有瘀血
。尤其肘關(guān)節(jié)脫位更明顯

  功能障礙:因?yàn)槊撐缓螅P(guān)節(jié)面的相對(duì)位置破裂
,加上疼痛及關(guān)節(jié)周圍肌肉反射性痙攣所致

  2. 脫位的特有癥狀
  關(guān)節(jié)畸形:關(guān)節(jié)脫位后,其正常的外形被破壞
,附近的骨性標(biāo)志也隨著改變
,因而出現(xiàn)了特有的畸形,如肩關(guān)節(jié)脫位后的“方肩”畸形
,肘關(guān)節(jié)脫位后的“靴狀”畸形

  關(guān)節(jié)盂空虛:關(guān)節(jié)完全脫位后,由于一端骨骼脫離了正常位置
,造成關(guān)節(jié)盂空虛
,表淺關(guān)節(jié)比較容易摸清,如肩關(guān)節(jié)脫位后
,肩峰下關(guān)節(jié)盂空虛
,摸之有凹陷,故而形成“方肩”

  彈性固定感:由于脫位后
,其周圍肌肉有反射性痙攣,將脫位的骨端保持在異常的位置上
,無(wú)論對(duì)脫位的關(guān)節(jié)試行什么運(yùn)動(dòng)
,均可感到有一種彈性阻力感,這種現(xiàn)象稱為彈性固定感

  根據(jù)病史
、體征、X線檢查
,通常不難作出診斷。X線可協(xié)助了解脫位的方向、程度和是否合并骨折


【脫位的并發(fā)癥】
  脫位的并發(fā)癥
,是因?yàn)闃?gòu)成關(guān)節(jié)的骨端移位而引起的其他損傷。分為二種:
  1.早期并發(fā)癥:與脫位同時(shí)發(fā)生的
,如合并骨折
、血管神經(jīng)損傷、感染等

  2.晚期并發(fā)癥:脫位時(shí)并未發(fā)生
,而是在脫位整復(fù)后逐漸出現(xiàn)的癥狀。如 關(guān)節(jié)僵硬
、骨的缺血性壞死
、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等


【脫位的治療】

  1.對(duì)于新鮮外傷性脫位的治療
  麻醉:可減輕患者的疼痛
,使痙攣的肌肉松弛,有利于手法的復(fù)位
,尤其是對(duì)于體格健壯之人

  2.復(fù)位:早期、正確
、無(wú)創(chuàng)的復(fù)位可收到較好的效果
,預(yù)后好;延遲或治療不當(dāng)則效果差
。手法復(fù)位時(shí)
,應(yīng)根據(jù)脫位的方向和位置,采用拔伸牽引
、旋轉(zhuǎn)屈伸
、提按端擠等手法,利用杠桿原理進(jìn)行復(fù)位
,并結(jié)合理筋
、按摩推拿,達(dá)到解剖復(fù)位
。手法復(fù)位失敗后應(yīng)找出失敗原因
,不能用暴力強(qiáng)行復(fù)位,否則會(huì)加重關(guān)節(jié)囊或肌腱的撕裂
,甚至發(fā)生骨折
,神經(jīng)、血管的損傷
。因此必要時(shí)可考慮手術(shù)切開(kāi)復(fù)位

① 手術(shù)切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)癥 

  1. 有肌腱
、關(guān)節(jié)囊、骨折塊阻擋者

  2. 脫位并發(fā)嚴(yán)重的血管
、神經(jīng)損傷者。
  3. 脫位并發(fā)骨折
、韌帶
、肌腱斷裂,復(fù)位后可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者

  4. 開(kāi)放性骨折脫位者
。  

② 脫位的固定   

  關(guān)節(jié)復(fù)位后
,必須將傷肢固定于功能位或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置
,這樣有利于破裂的關(guān)節(jié)囊及損傷的軟組織的修復(fù),防止發(fā)生習(xí)慣性脫位
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?刹捎媚z布、繃帶
、三角巾
、托板或石膏固定。固定時(shí)間按部位及并發(fā)癥程度而定
,一般2周~3周即可
,過(guò)長(zhǎng)易造成關(guān)節(jié)僵硬,過(guò)短不利于關(guān)節(jié)囊的修復(fù)

  復(fù)位固定后
,未固定的關(guān)節(jié)就應(yīng)開(kāi)始作主動(dòng)活動(dòng)鍛煉,受傷關(guān)節(jié)附近的肌肉也應(yīng)作主動(dòng)的收縮活動(dòng)
。解除固定后逐漸鍛煉受傷關(guān)節(jié)的活動(dòng)
。練功的目的在于避免發(fā)生肌肉萎縮,骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥
,同時(shí)可防止關(guān)節(jié)粘連
,恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍
,切忌粗暴地被動(dòng)活動(dòng)
,可配合適當(dāng)?shù)陌茨Α?br>      
③ 手法復(fù)位的適應(yīng)癥

  青壯年患者,關(guān)節(jié)脫位不超過(guò)3個(gè)月以上者
,脫位后的關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度
,且無(wú)骨折,無(wú)骨質(zhì)疏松
,無(wú)損傷性骨化性肌炎及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥
,可考慮在短期(一周左右)持續(xù)牽引后
,試行手法復(fù)位。
  年老體弱的患者
,雖脫位的關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度
,也不宜采用手法復(fù)位,以防其疏松的骨質(zhì)斷裂
,若局部有酸痛癥狀,可用藥物熏洗等方法治療


④ 藥物治療   

  對(duì)于新鮮脫位
,藥物治療應(yīng)以氣血、筋骨
、臟腑
、經(jīng)絡(luò)辨證、內(nèi)外用藥相結(jié)合
,三期辨證施治的原則是:
  早期:傷后1周~2周內(nèi)
,關(guān)節(jié)周圍的筋肉與脈絡(luò)受損,血離經(jīng)脈
,瘀積不散
,經(jīng)絡(luò)受阻,氣血之道不通暢
,腫痛劇烈

  此期應(yīng)活血化瘀為主,佐以行氣止痛為主
。內(nèi)服可選用桃紅四物湯
、活血止痛湯、云南白藥等
;外用藥可用活血散
、五虎丹、消腫化瘀散等

  中期:傷后2周~3周
。此期疼痛、瘀腫消而未盡
,筋骨尚未修復(fù)
,應(yīng)和營(yíng)生新,續(xù)筋接骨為主
。內(nèi)服壯筋養(yǎng)血湯
,外用活血散等。
  后期:超過(guò)3周者
,解除外固定之后
。此期雖筋骨續(xù)連
,腫痛消退,但因筋骨損傷內(nèi)動(dòng)肝腎
,氣血虧損
,體質(zhì)虛弱,應(yīng)養(yǎng)氣血
,補(bǔ)肝腎
,壯筋骨。內(nèi)服六味地黃丸
、健步虎潛丸等
,外用以熏洗為主,如骨科洗藥等

  陳舊性外傷性脫位的治療:關(guān)節(jié)脫位后
,因診治延誤,時(shí)間超過(guò)3周以上者
。由于脫位日久
,關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外血腫機(jī)化
,關(guān)節(jié)囊與周圍軟組織形成粘連
,瘢痕組織充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi),關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶發(fā)生攣縮
,而造成復(fù)位困難
。在處理陳舊性外傷性脫位時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的年齡
、脫位的時(shí)間
、臨床表現(xiàn)、解剖特點(diǎn)
,嚴(yán)格掌握手法復(fù)位的適應(yīng)癥與禁忌癥

      
⑤ 手法復(fù)位的步驟  

  1.牽引松筋
  成人用骨牽引,兒童可用皮膚牽引
,同時(shí)配合舒筋活血的中藥熏洗每日3次
,每次1小時(shí),可配合局部推拿按摩每日1次~2次
,每次15分鐘~30分鐘
,使攣縮的軟組織逐漸松解,直到脫位的骨端牽引到關(guān)節(jié)臼附近
,攝片了解復(fù)位情況
,為手法復(fù)位做好充分準(zhǔn)備。
  2.活動(dòng)解凝
  在麻醉下,先拔伸旋轉(zhuǎn)
,反復(fù)搖晃
,然后進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈曲、伸展
、回旋等各方向的活動(dòng)
,使關(guān)節(jié)與周圍軟組織的粘連松解。施行手法時(shí)
,由于杠桿作用原理
,長(zhǎng)管狀骨的關(guān)節(jié)端所受應(yīng)力較大,加之粘連未完全松解
,以及骨骼長(zhǎng)期廢用脫鈣
,如操之過(guò)急,則可能造成骨折
,故應(yīng)耐心操作,這是復(fù)位的關(guān)鍵一步

  3.手法復(fù)位
   在第一
、第二步之后,患處筋肉粘連已松解
,關(guān)節(jié)活動(dòng)較充分
,即可按不同關(guān)節(jié)脫位采用適當(dāng)?shù)氖址ㄟM(jìn)行復(fù)位,動(dòng)作要輕柔
,不能使用暴力
。手法復(fù)位不成功者,則考慮手法切開(kāi)復(fù)位或作關(guān)節(jié)成形術(shù)等方法治療

  4.手法復(fù)位成功后
,固定、練功
、藥物治療基本同新鮮脫位的治療

    
⑥ 手法復(fù)位的禁忌癥

  1. 年老(超過(guò)60歲)、體衰
、有嚴(yán)重疾病者
,如心臟病、高血壓等

  2. 關(guān)節(jié)脫位時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)3~6個(gè)月)
,X線片顯示有明顯的骨質(zhì)疏松者。
  3. 脫位的關(guān)節(jié)活動(dòng)度極小且異常僵硬
,X線片顯示脫位關(guān)節(jié)周圍有軟組織廣泛的鈣化或骨化陰影者

  4. 伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥,如骨折
、神經(jīng)損傷
、血管損傷
、開(kāi)放性損傷、感染者

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