怎樣診斷股骨頸骨折？

怎樣診斷股骨頸骨折？

股骨頸骨折后，主要癥狀是髖部出現(xiàn)疼痛，髖關(guān)節(jié)的任何活動，都會使疼痛加劇。同時患肢也不能活動、不能站立行走，髖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛。但也有少數(shù)患者在骨折剛開始時疼痛不明顯，還可以走路，但幾天后疼痛加重，甚至完全不能走路。如果骨折處出現(xiàn)錯位，還會出現(xiàn)患腿有縮短、扭轉(zhuǎn)等變形。

明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。

股骨頸骨折【股骨頸骨折】

股骨頸骨折自然愈合的比例很低，愈合的時間很長，一般需要一年的時間。所以現(xiàn)在都手術(shù)治療。如果沒有明顯的錯位，可以內(nèi)固定，比如鋼板+股骨頸內(nèi)加壓釘?shù)?，如果錯位嚴重，無法牽引復(fù)位，只好人工髖關(guān)節(jié)置換。這樣臥床下去恐怕很難愈合。即使愈合也會畸形，跛行會很明顯。

（深圳北大醫(yī)院張文濤大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進行?。?/p>

股骨粗隆間骨折

一、臨床表現(xiàn)：

1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。

2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。

二、診斷依據(jù)：

1.有外傷史。

2.上述臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等。

3.X線攝片可見骨折。

1.牽引療法

　　適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點是可控制患肢外旋，對I、II型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負重須待12周骨折愈合堅實之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。

　　對不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：

a.牽引重量，約占體重1/7；

b.一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10的牽引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；

c.牽引應(yīng)維持足夠時間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅實后去牽引。

　　2.閉合經(jīng)距多根斯氏針內(nèi)固定

　　先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，進行復(fù)位，行全身系統(tǒng)檢查，傷后3～7d內(nèi)在骨折臺上手術(shù)。用4枚直徑3.5mm斯氏針同股骨頸骨折多根斯氏針固定術(shù)。

　　3.釘-板類內(nèi)固定

　　本方法適用于成人各種類型骨折，常用的內(nèi)固定有DHS(動力性髖螺釘)和Charnley滑動加壓釘?shù)取?br>
　　4.Ender釘固定

　　釘從股骨內(nèi)髁上2cm處鑿孔，在X線電視熒光屏上觀察Ender針，穿過骨折部直達股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm左右。使數(shù)根釘端呈扇形或魚叉樣散開，以固定近端骨塊。術(shù)后施皮牽引或防外旋鞋。

　　5.Gamma釘固定

　　90年代初，一些國家采用Gamma釘，即一根帶鎖髓內(nèi)針，斜穿一根通過股骨頭頸部粗螺絲釘，因主釘通過髓腔，從生物力學(xué)分析，力線離股骨頭中心近，因此，Gamma釘股骨內(nèi)側(cè)可承受較大應(yīng)力，可達到早期下地負重的目的。

股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后應(yīng)注意什么？？？

　　鎖骨骨折應(yīng)注意
　　1、局部固定后應(yīng)保持挺胸提肩姿勢，練習(xí)手部及腕、肘關(guān)節(jié)的各種活動，并叮囑練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、后伸，如作挺胸、雙手叉腰動作，除了必須經(jīng)臥位保持復(fù)位和固定的病人外，均可下地活動，但要禁忌作肩前屈、內(nèi)收等動作。 2、可按下列步驟進行鍛煉，首先分別練習(xí)肩關(guān)節(jié)每個方向的動作，重點練習(xí)薄弱方面，如肩前屈，活動范圍由小到大，次數(shù)由少到多，然后練習(xí)肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)活動，兩臂作劃船動作等。 尺橈骨干骨折小夾板或石膏外固定7-9周，禁忌作前臂旋轉(zhuǎn)活動。
　　股骨頸骨折應(yīng)注意
　　1、先行皮牽引或脛管骨牽引7-10天，65歲以上病人可作人工股骨頭置換術(shù)，3周后扶拐下地行走，青壯年可行帶血管骨瓣移植，臥床3個月，不能過早負重。 患肢主要鍛煉股四頭肌等長收縮，膝關(guān)節(jié)被動活動和踝關(guān)節(jié)屈伸及足部活動，以免造成股四頭肌萎縮、伸膝裝置粘連、踝關(guān)節(jié)、足部關(guān)節(jié)強直。
　　髕骨骨折應(yīng)注意
　　1、傷后早期疼痛稍減輕后即應(yīng)開始練習(xí)股四頭肌等長收縮，每小時不少于100次，以防止股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無力，為下地行走打好基礎(chǔ)，如無禁忌，應(yīng)隨時左右推動髕骨，防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連，練習(xí)踝關(guān)節(jié)和足部關(guān)節(jié)活動。 2、行張力帶內(nèi)固定者，術(shù)后3-5日主要鍛煉股四頭肌的主動收縮，疼痛緩解后即可練習(xí)抬高患肢和膝關(guān)節(jié)屈伸，手術(shù)2-3周后開始鍛煉負重，對初下地的病人應(yīng)注意在旁邊保護以防摔傷，能站穩(wěn)后可練習(xí)下蹲，進一步增加膝關(guān)節(jié)活動。

　　2 討論

　　股骨頸骨折指自股骨頭以下至股骨基底部之間的骨折，除跨越基底部者之外，均屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，與其他骨折相比，骨折部位特殊，產(chǎn)生的剪力大，骨折部位血供特殊，易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死和塌陷，自20世紀60年代國內(nèi)外先后研制AO拉力螺絲釘、套筒式Rithard螺釘、加壓螺紋釘固定或帶血管蒂植骨等技術(shù)，進一步提高了骨折愈合率。但是仍有大部分骨折難以愈合;即便是骨折愈合，由于血供不足，致股骨頭發(fā)生缺血壞死率高達20%～40%，基于股骨頸頭下骨折多為完全性骨折，移位嚴重，老年人跌傷即大部分為股骨頸頭下骨折，血循環(huán)絕大部分斷絕，復(fù)位之后較難愈合故而創(chuàng)造了較為先進的人工股骨頭置換術(shù)和全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。近幾年來我國人工股骨頭研究上取得了一致共識，對存在問題提出了克服方法。我院這次選用北京航空部生物工程公司生產(chǎn)的雙極人工股骨頭，它具有工藝精美，生物相容性好，國內(nèi)評價好等特點。而且雙極可減少剪力及股骨頭對髖臼摩擦力，活動度比單極好，壽命長，不易產(chǎn)生疲勞骨折，同時結(jié)合骨粘劑使假體更加固定等。

　　我們認為行人工股骨頭置換術(shù)必須選擇手術(shù)指征。因為在基層醫(yī)院，老年骨折大部分都是股骨頸骨折，對于其分型選擇有著重大意義。分型有按骨折線的行徑分型和按骨折線走行方向分型兩種，按骨折線行徑分（1）頭頸型:骨折線自后外側(cè)之頭下向斜行，內(nèi)下側(cè)多帶有三角形的頸部折片。（2）頭下型:骨折線行經(jīng)股骨頭下。多見于老年人。（3）經(jīng)頸型:骨折線位置較低，基本上全部行于股骨頸部，此 形可見于青少年。按骨折線走行方向分型，為Linton（1949年）氏分類法 〔1〕 ，（1）外展型:骨折線與股骨干縱軸垂線相交夾角稱Linton氏角，此角<30°屬于外展形骨折 〔1〕 。（2）內(nèi)收型:Linton氏角>50°稱內(nèi)收型 〔1〕 。（3）中間型:Linton氏角30°～50°屬中間型 〔1〕 。Linton氏角度愈大，骨折部所承受的剪式應(yīng)力愈大，骨折愈合愈穩(wěn)定。筆者認為外展及中間型有愈合及股骨頭壞死率低的可能性，一般不應(yīng)行人工股骨頭置換，可應(yīng)用其他方法。但內(nèi)收型骨折一旦確診，應(yīng)盡早行人工股骨頭置換，因此型幾乎無愈合可能，以前我院均采用骨牽引治療，但3個月或半年時間復(fù)查，股骨頭均不同程度壞死。這樣存在患者長期臥床、不能下地活動、經(jīng)濟上損失大等缺點。

　　我們認為在行人工股骨頭置換術(shù)時應(yīng)注意4個問題:（1）術(shù)者應(yīng)對患者具有高度責(zé)任感，手術(shù)中必須小心操作，操作熟練并有一定技巧。（2）選用先進方法，用優(yōu)良的材料。我們采用北京京航生物工程公司雙極人工股骨頭，選用天津骨科器械廠生產(chǎn)的骨粘劑。術(shù)前必須根據(jù)X光片測量股骨頭直徑，測量以健側(cè)為準(zhǔn)，然后再縮小15%，按此數(shù)據(jù)選擇人工股骨頭，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備大、中、小三號人工股骨頭備用。（3）在治療技術(shù)上進行改進。術(shù)中應(yīng)特別注意的是保持股骨距長度，因為過長將致術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動受限或髖部疼痛;過短則導(dǎo)致患肢縮短畸形及跛行致手術(shù)失敗。故股骨距應(yīng)保留在0.7～1.0cm。使用髓腔擴大器時應(yīng)對準(zhǔn)小轉(zhuǎn)子并前傾15°進行擴大。使用骨粘劑應(yīng)快速、規(guī)范，采用指壓法填入髓腔。骨粘劑固定后不可移動，待凝固15min后再行復(fù)位。手術(shù)后應(yīng)放置引流，記24h引流量，這樣可估計患者失血情況，用抗生素10～14天以防感染。（4）人工股骨頭置換術(shù)副作用原因分析。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院范豐川報道對單雙極人工股骨頭90例術(shù)后8年隨訪結(jié)果，療效滿意率96.8% 〔2〕 ，導(dǎo)致中心脫位及其他癥狀主要為頭臼比例不當(dāng)所致 〔2〕 。盡管許多報道術(shù)后致髖關(guān)節(jié)疼痛或原來疼痛加重，但使患者肢體功能嚴重喪失的情況卻很少;X線片影像分析認為髖臼退行性改變是人工股骨頭長期使用疼痛的一個重要原因。但雙極股骨頭可降低髖臼損傷，從而延長或降低髖臼的退行性改變，減輕剪力，避免術(shù)后人工股骨頭松動下沉致患肢功能改變 〔2〕 ，筆者認為以前許多報道手術(shù)未用骨粘劑是致使假體松動、下沉的主要原因。不要誤認為人工股骨頭置換術(shù)簡單易行，而忽視并發(fā)癥。

　　我院人工股骨頭置換術(shù)在治療、技術(shù)方面的改進，主要為:（1）嚴格選用合適的人工股骨頭;（2）采用骨粘劑加強固定作用;（3）必須先行髓腔擴大至假體安放合適;（4）擴大髓腔后先試行假體復(fù)位;（5）假體安放不直接用錘子將假體打入;（6）嚴格掌握保留股骨距長度。同時認為隨著技術(shù)參數(shù)增加，臨床經(jīng)驗積累，在治療上應(yīng)進行長期研究，防止人工股骨頭松動、下沉、疼痛等發(fā)生。如強調(diào)人工股骨頭直徑一定要與髖臼相配，相差應(yīng)<1mm等，結(jié)合中藥治療減少了并發(fā)癥，對于老年股骨頸骨折是一種很好的治療方法。

　　參考文獻

　　1 朱通伯.骨科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1988，657-659.

　　2 范豐川，榮國威，翟桂華.人工股骨頭置換治療股骨頸骨折遠期隨訪結(jié)果.中華骨科雜志，1997，17:96-98.

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　　作者單位:516400廣東省汕尾市海豐縣中醫(yī)院骨科

　　發(fā)布日期：2005-9-21

股骨頸骨折能評幾級傷殘

該評級標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、當(dāng)患者出現(xiàn)股骨頸骨折，沒有其他癥狀的時候，經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)骨科醫(yī)生的診斷，一般股骨頸骨折可以評為傷殘10級。
2、當(dāng)患者同時伴有骨不連，需要做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時候，則由專業(yè)的骨科醫(yī)生會進行評級，評為傷殘9級。
3、如果股骨頸骨折之后，還出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的功能障礙，出現(xiàn)了異常，下肢的肌肉也出現(xiàn)了萎縮，或者患者在走路的時候步態(tài)出現(xiàn)了明顯的異常，則有可能被評為8級左右的傷殘。

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