肺炎球菌肺炎要如何診斷？(肺炎鏈球菌肺炎是什么??？怎么治療？)

肺炎球菌肺炎要如何診斷？

患者常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半數(shù)病例有數(shù)日的上呼吸道感染的先驅(qū)癥狀。起病多急驟，有高熱，半數(shù)伴寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時內(nèi)可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留熱，與脈率相平行?；颊吒腥砑∪馑嵬?，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，有時誤診為急腹癥。

患者呈急病容，面頰緋紅，皮膚干燥?？诮呛捅侵芸沙霈F(xiàn)單純性皰疹。當(dāng)肺炎廣泛，通氣/血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣急、紫紺，有敗血癥者，皮膚和粘膜可有出血點;鞏膜黃染;頸有阻力提示可能累及腦膜。心率增快，有時心律不齊。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低和胸膜摩擦音。且實變時有典型的體征，如叩濁、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音，重癥可伴腸脹氣，上腹部壓痛可能由于炎癥累及膈胸膜外周。嚴重感染可伴發(fā)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、成人呼吸窘迫綜合征和神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等，須密切觀察，積極救治。

當(dāng)人體對莢膜抗原產(chǎn)生足夠的特異性抗體時，二者結(jié)合，在補體參與下，有利于吞噬細胞對細菌的吞噬。發(fā)病第5-10天時，發(fā)熱可以自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗菌藥物可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常，病人頓覺癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康。

肺炎鏈球菌肺炎是什么病？怎么治療？

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變，近年來因抗菌藥物的廣泛使用，致使本病的起病方式、癥狀及X線改變均不典型。
【病因和發(fā)病機制】
肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，多成雙排列或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為86個血清型。成人致病菌多屬1-9及12型，以第3型毒力最強，兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但在陽光直射1小時，或加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機體免疫功能正常時，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎鏈球菌人侵人體而致病。肺炎鏈球菌除引起肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重。
本病以冬季與初春多見，常與呼吸道病毒感染相伴行?；颊叱樵冉】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、癡呆者、慢性支氣管炎、支氣管擴張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。
【病理】
病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。表現(xiàn)為肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細胞浸潤，白細胞吞噬細菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收、肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實際上并無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗菌藥物治療，此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，形成機化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）。若未及時使用抗菌藥物，5％-10％的患者可并發(fā)膿胸，10％-2O％的患者因細菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進人血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。
【臨床表現(xiàn)】
（一）癥狀
發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39-4O℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。
（二）體征
患者呈急性熱病容，面頰排紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。重癥感染時可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。
本病自然病程大致1-2周。發(fā)病5- 10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常?；颊叩钠渌Y狀與體征亦隨之逐漸消失。
【并發(fā)癥】
肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴重敗血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)給、心動過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。
【實驗室檢查】
血白細胞計數(shù)（10-20）×109/L，中性粒細胞多在8O％以上，并有核左移，細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者的白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步作出病原診斷。痰培養(yǎng)24-48小時可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌，在抗菌藥物應(yīng)用之前漱口后采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約1O％-20％患者合并菌血癥，故重癥肺炎應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進行細菌培養(yǎng)。
【X線檢查】
早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯嵶冴幱爸锌梢娭夤艹錃庹?，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請參閱本章第一節(jié)。
【治療】
（一）抗菌藥物治療
一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗菌藥物治療，不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對于成年輕癥患者，可用240萬U/d，分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時肌內(nèi)注射6O萬U。病情稍重者，宜用青霉素G 240萬-480萬U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等。
（二）支持療法
患者應(yīng)臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。鼓勵飲水每日1-2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020。以下，血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg 或有發(fā)紺）應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫時禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。
（三）并發(fā)癥的處理
經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約1O%-20％肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。

什么是肺炎鏈球菌性肺炎？病因及表現(xiàn)是什么？

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺實質(zhì)的炎癥。多起病急驟，患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、血痰等癥狀，X線胸片顯示肺段或肺葉呈急性炎癥實變。

【病因與發(fā)病機制】

1．病因肺炎鏈球菌是革蘭染色陽性球菌，常成對或鏈狀排列，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)和含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，可將肺炎鏈球菌分為86個血清型，其中第3型毒力最強。肺炎鏈球菌為上呼吸道中的正常菌群，在干燥痰中可存活數(shù)月，陽光照射1h、或加熱至52℃10min即可殺滅，對石炭酸等消毒劑敏感。

2．發(fā)病機制發(fā)病以冬季和初春季節(jié)為多，與呼吸道病毒感染流行有一定關(guān)系。在有輕度上呼吸道病毒感染基礎(chǔ)上或受涼、醉酒、全身麻醉等情況下，呼吸道防御功能受損，細菌被吸入下呼吸道，在肺泡內(nèi)增生繁殖，不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或空洞形成；其莢膜多糖引起肺泡壁水腫、紅細胞和白細胞滲出，含細菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分擴散，并可能蔓及幾個肺段或整個肺葉。容易累及胸膜，引起滲出性胸膜。

【病理】病理改變有充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡腔內(nèi)漿液滲出，及紅細胞、白細胞滲出，隨著滲出物增多，壓迫肺泡壁毛細血管及白細胞吞噬細菌而變性、壞死、崩解，紅細胞溶解消散，纖維蛋白滲出物溶解、吸收，使肺泡重新充氣。實際上四個階段并無明顯分界，尤其是在使用了抗生素的情況下，這種典型分期已不多見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）。若治療不及時，少部分可并發(fā)膿胸、或細菌經(jīng)淋巴管道進入血循環(huán)，導(dǎo)致肺外感染如腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎等。

【臨床表現(xiàn)】

1．病史患者常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，部分患者有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。

2．癥狀起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)，體溫在數(shù)小時內(nèi)可達39～40℃，脈率隨之增快?；紓?cè)胸痛，可放射至肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可為鐵銹色痰或痰中帶血絲，胃納減低，可伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，易被誤診為急腹癥。

3．體征患者呈急性病容，面頰緋紅、皮膚干燥、鼻翼扇動，口角及鼻周有單純皰疹；若病變廣泛，則通氣血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺；感染中毒重者，出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點、鞏膜黃染；頸部強直說明病變可能累及腦膜。

早期肺部體征無明顯異常，僅胸廓呼吸運動幅度減小，叩診音呈輕度濁音，呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音。肺實變時有典型的肺部體征如叩診音呈濁音、觸覺語頗增強，可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。嚴重感染時可伴發(fā)休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、并可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等，須積極救治。

【并發(fā)癥】常見并發(fā)癥為嚴重感染中毒引起感染中毒性休克，表現(xiàn)為高熱或體溫不升、血壓下降、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺等。還有可能并發(fā)心肌炎、胸膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎等。

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