，直到尿濃縮達最在限度時才刺激飲水
。因此，在正常情況下
，失水引起的輕度高奐鈉可增強渴覺
，增加液體攝入，以恢復(fù)和維持正常血漿滲透壓
。相反
，當渴覺喪失時，體液喪失不能通過飲水及時糾正
，盡管此時AVP釋放能夠最大限度地濃縮尿液
，仍會發(fā)生高鈉血癥。
（五）糖皮質(zhì)激素的作用 腎上腺皮質(zhì)激素和AVP在水的排泄方面有吉抗作用
?div id="4qifd00" class="flower right">
？嫉乃煽商岣哒Ｈ胼斪⒏邼B鹽水引起AVP釋放的滲透壓閾值，糖皮質(zhì)激素可以防止水中毒
，并可對腎上腺皮質(zhì)功能減退時機體對水負荷反應(yīng)異常。腎上腺功能減退時
，尿液釋放能力下降可能部分是由于循環(huán)中AVP過多所致
，但糖皮質(zhì)激素在AVP缺乏時可以直接作用于腎小管
，減低水的通透性，在AVP缺乏的情況下增加自由水的排泄
。
（六）AVP作用的細胞學(xué)機制 AVP作用小腎小管的機制：①AVP與管腔對面腎小管細胞膜上的V2受體結(jié)合
；②激素-受體復(fù)合物通過鳥苷酸結(jié)合刺激蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶；③環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的生成增加
；④c-AMP轉(zhuǎn)移到腔面細胞膜上
，激活膜上的蛋白激酶；⑤蛋白激酶導(dǎo)致膜蛋白磷酸化
；⑥腔面膜對水的通透性增加
，使水的重吸收增加。很多離子和藥物能影響AVP的作用
。鈣和鋰抑制腺苷酸環(huán)化酶對AVP的反應(yīng)
，也抑制依賴cAMP的蛋白激酶。相反
，氯磺丙脲增強AVP誘導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶激活作用
。
2. 在AVP生成和釋放的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能障礙均導(dǎo)致發(fā)病。通過比較正常飲水
、水負荷
、禁水情況下血漿和尿液滲透壓的變化，可以將中樞性尿崩癥歸納為四型：①型：禁水時血滲透壓明顯升高時
，而尿滲透壓很少升高
，注射高滲鹽水時沒有AVP的釋放。這種類型確實存在AVP缺乏
。②型：禁水時尿滲透壓突然升高
，但在注射鹽水時，沒有滲透壓閾值
。這些病人缺乏滲透壓感覺機制
，僅在嚴重脫水導(dǎo)致低學(xué)容量時才能夠刺激AVP釋放。③型：隨著血漿滲透壓升高
，尿滲透壓略有升高
，AVP釋放閾值升高。這些病人具有緩慢AVP釋放機制
，或者說滲透壓感受器敏感性減低
。④型：血和尿滲透壓曲線均移向正常的右側(cè)，這種患者在于血漿滲透壓正常時即開始釋放AVP
，但釋放量低于正常
。②～④型患者對惡心、煙堿
、乙酰膽堿
、氯磺丙脲
、安妥明有很好的抗利尿作用，提示AVP的合成和貯存是存在的
，在適當?shù)拇碳は虏裴尫?div id="d48novz" class="flower left">
。在極少情況下，②～④型患者可為無癥狀的高鈉血癥而尿崩癥很輕微
，甚至缺乏尿崩癥的依據(jù)
。
【臨床表現(xiàn)】
垂體性尿崩癥可見于任何年齡，通常在兒童期或成年早期發(fā)病
，男性較女性多見
，男女之比約2：1。一般起病日期明確
。大多數(shù)病人均有多飲
、煩渴、多尿
。夜尿顯著
，尿量比較固定，一般4L/d以上
，最多不超過18L/d
，但也有報道達40L/d者。尿經(jīng)重小于1.006
，部分性尿崩癥在嚴重脫水時可達1.010
。尿滲透壓多數(shù)＜200mOsm/kg·H2O?div id="jfovm50" class="index-wrap">？诳食乐?div id="jfovm50" class="index-wrap">，渴覺中樞正常者入水量與出水量大致相等。一般尿崩癥者喜冷飲
。如飲水不受限制
，僅影響睡眠，引起體力軟弱
。智力
，體格發(fā)育接近正常。煩渴
、多尿在勞累
、感染、月經(jīng)周期和妊娠期可以加重
。遺傳性尿崩癥幼年起病
，因渴覺中樞發(fā)育不全可引起脫水熱及高鈉血癥，腫瘤及顱腦外傷手術(shù)累及渴覺中樞時除定位癥狀外，也可出現(xiàn)高鈉血癥（譫妄
、痙攣
、嘔吐等）。一旦尿崩癥合并垂體前葉功能不全時尿崩癥癥狀反而會減輕
，糖皮質(zhì)激素替代治療后癥狀再現(xiàn)或加重。
【輔助檢查】
1.血漿滲透壓和尿滲透壓關(guān)系的估價
血獎學(xué)金和尿滲透壓的正常關(guān)系
。如果一個多尿病人數(shù)次同時測定血和尿的滲透壓均落在陰影的右岕
，則這個病人患有中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥。如果對注射血管加壓素的反應(yīng)低于正常（見下述禁水試驗）或者血或尿AVP濃度增加
，則診斷為腎性尿崩癥
。血和尿的滲透壓關(guān)系很有用處，尤其在神經(jīng)外科術(shù)后或頭部外傷后
，運用兩者的關(guān)系可很快鑒別尿崩癥與胃腸道外給予的液體過量
。對這些病人靜脈輸液可暫時減慢，反復(fù)測量血尿滲透壓
。
2.禁水試驗
比較禁水后與使用血管加壓素后的尿滲透壓是確定尿崩癥及鑒別血管加壓素素缺乏與其他原因所致多尿的一種簡單可行的方法
。這一試驗用于估價因尿滲透壓，往往與滲透壓關(guān)系15-21聯(lián)合應(yīng)用
。
原理：正常人禁水后血滲透壓升高
，循環(huán)血量減少，二者均刺激AVP釋放
，使尿量減少
，尿比重升高，尿滲透升高
，而血滲透壓變化不大
。
方法 禁水6～16小時不等（一般禁水8小時），視病情輕重而定
。試驗前測體重
、血壓、血漿滲透壓和尿比重
。以后每小時留尿測尿量
、尿比重和尿滲透壓。待連續(xù)兩次尿量變化不大
，尿滲透壓變化＜30mOsm/kg·H2O時
，顯示內(nèi)源性AVP分泌已達最大值（均值），此時測定血漿滲透壓
，而后立即皮下注射水劑加壓素5u
，再留取尿認測定1～2次尿量和尿滲透壓。
結(jié)果分析：正常人禁水后體重、血壓
、血滲透壓變化不大＜295mOsm/kg·H2O
，悄滲透壓可大于800mOsm/kg·H2O。注射水劑加壓素后
，尿滲透壓升高不超過9%
，精神性多飲者接近或與正常人相似。中樞性尿崩癥患者在禁水后休息下降＞3%
，嚴重者可有血壓下降
、煩躁等癥狀根據(jù)病情輕重可分為部分性尿崩癥和完全性尿崩癥。前者血漿滲透壓平頂值不高于300mOsm/kg·H2O
，尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓
，注射水劑加壓素后尿滲透壓可繼續(xù)上升，完全性尿崩癥血漿滲透壓平頂值大于300mOsm/kg·H2O
，尿滲透壓低于血滲透壓
，注射水劑加壓素后尿滲透壓升高超過9%，甚至成倍升高
。腎懷尿崩癥在禁水后尿液不能濃縮濃縮
，注射水劑加壓素后仍無反應(yīng)。
試驗特點：此方法簡便可靠
，已被廣泛應(yīng)用
。副作用是血管加壓素使血壓升高，誘發(fā)心絞痛
、腹痛
、子宮收縮等。
3.高滲鹽水試驗
在診斷尿崩癥時很少使用這一試驗
，需要證明AVP釋放的滲透壓閾值改變時可用此試驗
，并在分析某些低鈉、高鈉血癥特性時有一定價值
。
4.血漿AVP測定
部分性尿崩癥和精神性多飲因長期多尿
，腎髓質(zhì)因洗脫（washout）引起滲透梯度降低，影響腎對內(nèi)源性AVP的反應(yīng)性
，故不易與部分性腎性尿崩癥鑒別
，此時做禁水試驗同時測定血漿AVP、血漿及尿滲透壓有助于鑒別診斷
。
5.中樞性尿崩癥的病因診斷
中樞性尿崩癥診斷一旦成立
，必須進一步明確病因診斷。需測定視力
、視野
、蝶鞍攝片
、蝶鞍CT、MRI等
，以明確病因
。
【鑒別診斷】
尿崩癥必須與其他類型的多尿相鑒別。有些通過病史可以鑒別（如近期使用鋰或甘露醇
，在甲氧氟烷麻醉下施行外科手術(shù)或近期腎移植）
。在其他病人，通過體檢或簡單的試驗室檢查將提示診斷（如糖尿病
、腎臟疾病
、鐮狀紅細胞貧血、高鈣血癥
、低鉀、原發(fā)懷醛固酮增多癥）
。
先天性腎性尿崩癥是一種少見的多尿
，由于對AVP無反應(yīng)所致。女性較男性病情較輕
，在禁水時可濃縮尿液
，用大量脫氨加壓素治療有效。有一患此疾病的家庭
，在X線染色體的短臂上有一異?div id="m50uktp" class="box-center"> ；颉４蠖鄶?shù)病人有V2受體異常
，有些病人豐在受體后缺陷
。所有病人V1受體功能正常。當腎性尿崩癥與中樞性尿崩癥不能通過滲透壓測定來鑒別時
，與血漿滲透壓相關(guān)的血或尿AVP濃度升高
，可明確腎性尿崩癥的診斷。
原發(fā)性多飲或精神性多飲有時很難與尿崩癥相鑒別
，也可能兩種形式同時存在
。長期水攝入過多導(dǎo)致低滲性多尿與尿崩癥混淆。間歇性大量飲水
，即使稀釋尿液的能力正常
，也可導(dǎo)致水中毒和稀釋性低鈉血癥。這種現(xiàn)象少見
，但這些病人發(fā)生低鈉的傾向增加
。這些患者多飲多尿常常是不穩(wěn)定的，且常無夜間多尿
，這與尿崩癥的長期多飲從尿不同
。結(jié)合低血漿滲透壓及低滲透壓，可明確原發(fā)性多飲的診斷。關(guān)系正?div id="4qifd00" class="flower right">
；虺Ｓ谡?div id="4qifd00" class="flower right">
。禁水試驗中，尿滲透壓穩(wěn)定時
，注射血管加壓素后尿滲透壓不升高或升高很少
。由于長期大量攝水抑制AVP的釋放及長期多尿?qū)е履I髓質(zhì)滲透壓梯度喪失，尿滲透壓與血滲透壓相比
，可低于正常
。因此，有時很難鑒別原發(fā)性多飲與不完全性中樞性尿崩癥
，而有些病人可能兩種情況兼而月之
。
【診斷】
利用血漿、尿滲透壓測定可以診斷尿崩癥
，方法可靠
、安全、臨床醫(yī)師可迅速診斷并開始治療
。
【治療措施】
治療原則：
1.激素替代療法
。
2.抗利尿藥治療。
3.繼發(fā)性尿崩癥同時進行病因治療
。
4.對癥支持治療
。
（一）水劑加壓素
尿崩癥可用激素替代治療。血管加壓素口服無效
。水劑血管加壓素5～10U皮下注射
，作用可持續(xù)3～6小時。這種制劑常用于神智不清的繼發(fā)于腦外傷或神經(jīng)外科術(shù)后起病的尿崩癥患者的最初治療
。因其藥效短
，可識別神經(jīng)垂體功能的恢復(fù)，防止接近靜脈輸液的病人發(fā)生水中毒
。
（二）粉劑尿崩癥
賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑
，使用一次可產(chǎn)生4～6小時抗利尿作用。在呼吸道感染或過敏性鼻炎時
，鼻腔粘膜水腫
，對此類藥物吸收減少。在這種情況下和意識喪失的尿崩癥病人
，應(yīng)皮下注射脫氨加壓素
。
（三）長效尿崩停
長效尿崩停是鞣酸加壓素制劑，每毫升含5U
，從0.1ml開始
，可根據(jù)每日尿量情況逐步增加到0.5～0.7ml/次
，注射一次可維持3～5天，深部肌肉注射
。注射前充分混勻
，發(fā)勿過量引起水中毒。
（四）人工合成DDAVP（1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素desmopresssin）
DDAVP增加了抗利尿作用而縮血管作用只有AVP的1/400
，抗利尿與升壓作用之比為4000：1
，作用時間達12～24小時，是目前最理想的抗利尿劑
。1～4μ皮下注射或鼻內(nèi)給藥10～20μg
，大多數(shù)病人具有12～24小時的抗利尿作用。
（五）其他口服藥物
具有殘存AVP釋放功能的尿崩癥病人
，可能對某些口服的非激素制劑有反應(yīng)
。氯磺丙脲可刺激垂體釋放AVP，并加強AVP對腎小管的作用
，可能增加小管cAMP的形成
，但對腎性尿崩癥無效。200～500mg
，每日一次，可起到抗利尿作用
。吸收后數(shù)小時開始起作用
，可持續(xù)24小時。氯磺丙脲可以恢復(fù)渴覺
，對渴覺缺乏的病人有一定作用
。此藥有一定的降糖作用，但按時進餐可必免發(fā)生低血糖
。其他副作用還有可引起肝細胞損害
、白細胞減少。雙氫克尿塞的抗利尿作用機理不明
。起初作用為鹽利尿
，造成輕度失鹽，細胞外液減少
，增加近曲小管對水份的再吸收
，使進入遠曲小管的初尿量減少，增加近曲小管對水份的再吸收
，使進入遠曲小管的初尿量減少
，確切機理不詳。對腎性尿崩癥也有效
，可使尿量減少50%左右
。與氯磺丙尿和用有協(xié)同作用
。劑量50～100mg/d，分次服
。服藥時宜低鹽飲食
，忌喝咖啡、可可類飼料
。安妥明能刺激AVP的釋放
，也可用于治療尿崩癥。100～500mg
，每日3～4次
。副作用有肝損害、肌炎及胃腸道反應(yīng)
。酰氨脒嗪也可通過刺激AVP的釋放產(chǎn)生抗利尿作用
，每日400～600mg有效。但此要有其他毒副作用而未廣泛使用
。
繼發(fā)性尿崩癥應(yīng)首先考慮病因治療
，如不能根治者也可按上述藥物治療。
本文地址:http://www.mcys1996.com/jiankang/179573.html.
聲明： 我們致力于保護作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無法核實真實出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請立即通知我們(管理員郵箱：douchuanxin@foxmail.com)，情況屬實，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!
上一篇:
男女人到中年都該防什么病
下一篇:
黑枸杞的正確吃法!
相關(guān)文章
