經(jīng)前期緊張綜合征

【概述】

育齡婦女在應(yīng)屆月經(jīng)前7～14天（即在月經(jīng)周期的黃體期），反復(fù)出現(xiàn)一系列精神、行為及體質(zhì)等方面的癥狀，月經(jīng)來潮后癥狀迅即消失。由于本病的精神、情緒障礙更為突出，以往曾命名為“經(jīng)前緊張癥”、“經(jīng)前期緊張綜合征”。近年認為本病癥狀波及范圍廣泛，除精神神經(jīng)癥狀外還涉及幾個互不相聯(lián)的器官、系統(tǒng)，包括多種多樣的器質(zhì)性和功能性癥狀，故總稱為“經(jīng)前期綜合征（premenstral syndrome，PMS）。但仍有學(xué)者突出有關(guān)情緒異常這方面的癥狀而提出“晚黃體期焦慮癥（late luteal phase dysphoric disorder，LLPDD）這一命名作為PMS的一個分枝。

【診斷】

主要依靠了解病人病史和家族、家庭史。由于許多病人有情緒障礙及精神病癥狀，故要特別注意這方面的情況?，F(xiàn)在臨床主要根據(jù)下述3個關(guān)鍵要素進行診斷：①在前3個月經(jīng)周期中周期性出現(xiàn)至少一種精神神經(jīng)癥狀，如疲勞乏力、急躁、抑郁、焦慮、憂傷、過度敏感、猜疑、情緒不穩(wěn)等和一種體質(zhì)性癥狀，如乳房脹痛、四肢腫脹、腹脹不適、頭痛等；②癥狀在月經(jīng)周期的黃體期反復(fù)出現(xiàn)，在晚卵泡期必須存在一段無癥狀的間歇期，即癥狀最晚在月經(jīng)開始后4天內(nèi)消失，至少在下次周期第十二天前不再復(fù)發(fā)；③癥狀的嚴(yán)重程度足以影響病人的正常生活及工作。凡符合上述3項者才能診斷PMS。

Mortola（1992）提出了定量（按癥狀評分）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。他通過3年時間，前瞻性調(diào)查分析了170例PMS婦女及無癥狀對照組，發(fā)現(xiàn)PMS在情緒、行為、舉止方面最常見癥狀12種、最常見的體質(zhì)癥狀10種，它們依次為：疲勞乏力（反應(yīng)淡漠）、易激動、腹脹氣及四肢發(fā)脹、焦慮/緊張、乳房脹痛、情緒不穩(wěn)定、抑郁、渴求某種食物、痤瘡、食欲增加、過度敏感、水腫、煩躁易怒、易哭、喜離群獨處、頭痛、健忘、胃腸道癥狀、注意力不集中、潮熱、心悸及眩暈等。每種癥狀按嚴(yán)重程度進行評分：有輕微癥狀，但不妨礙正常生活評1分；中度癥狀，影響日常生活，但并未躺倒或不能工作評2分；重度癥狀，嚴(yán)重影響日常生活，無法勝任工作評3分，分別計算卵泡期（周期第三～九天）及黃體期（周期最后7天）7天的總分。診斷PMS的標(biāo)準(zhǔn)為：①黃體期總分至少2倍于卵泡期總分；②黃體期總分至少＞42分；③卵泡期總分必須＜40分，如＞40分應(yīng)考慮病人為其他疾病。這一方法雖然煩瑣，但不致誤診。總之純粹的PMS，在排卵前必存在一段無癥狀的間歇期，否則須與其他疾?。▋H在月經(jīng)前癥狀加?。┻M行鑒別。

【治療措施】

由于本病病因及發(fā)病機理還不清楚，目前還缺乏特異的、規(guī)范的治療方法，主要是對癥治療。因而，首先明確癥狀的主要方面，因人而異，對癥施治，包括2個方面：①是針對病人的心理病理因素，通過衛(wèi)生宣教，使病人了解出現(xiàn)癥狀的生理知識，以協(xié)助病人改善對癥狀的反應(yīng)，再通過調(diào)整日常生活節(jié)奏、加強體育鍛煉，改善營養(yǎng)，減少對環(huán)境的應(yīng)激反應(yīng)等方法以減輕癥狀；②是藥物治療，應(yīng)用調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)活性藥物，以消退心理、情緒障礙，或應(yīng)用激素抑制排卵以消除乳房脹痛等嚴(yán)重PMS癥狀。為便于臨床參考，仍按控制主要癥狀的治療方案分述如下：

（一）加強衛(wèi)生宣教：使病人認識到PMS是育齡婦女的普遍現(xiàn)象，通過一系列生活方式的調(diào)整和簡單的藥物治療，就可獲得緩解，從而消除病人對本病的顧慮和不必要的精神負擔(dān)，使在癥狀出現(xiàn)前有心理上的準(zhǔn)備和采取下列一些生活、營養(yǎng)等方面的預(yù)防措施。

（二）補充礦物質(zhì)及維生素：已廣泛用于治療PMS。據(jù)報道，每日服用Ca1000mg，Mg360mg可改善黃體期的負性情緒、水潴留及疼痛，可是其作用機理并不了解，治療效果亦有很大差異。有病人治療后癥狀顯著改善，有些則完全無效。

（三）糾正水潴留：由于缺乏實驗證實，PMS病人體內(nèi)確有液體潴留，故不必要立即給予利尿劑。減少食鹽攝入，補給鈣、鎂礦物質(zhì)后，癥狀未見改善，或在黃體期體重增加＞2500g，則可給予利尿劑—螺內(nèi)酯（安體舒通）25mg，日4次，于周期第十八～二十六天服用。鉀排出量少，不需補鉀，且不易發(fā)生依賴性。除減輕腫脹感，降低體重外，還可緩解精神癥狀，包括昏睡、嗜眠、抑郁、憂傷。

（四）乳腺脹痛：用奶罩托起乳房，減少含咖啡因的飲料攝入和口服避孕藥有助于緩解癥狀。最經(jīng)濟且副反應(yīng)較少者，為口服甲地炔諾酮（gestrinone），它是一種具有雄激素及抗E、P特性的合成19-去甲甾體。通過阻斷乳腺的E受體，消除乳腺的周期性改變，可有效地減輕乳房脹痛及觸痛，并可消散乳腺結(jié)節(jié)或縮小結(jié)節(jié)體積。副反應(yīng)主要是由其雄激素特性所引起的痤瘡等。重癥病人可應(yīng)用丹那唑。

溴隱亭能降低和抑制催乳素分泌，而有效地緩解周期性乳房疼痛和消散乳腺結(jié)節(jié)。但服藥后有頭暈、惡心、頭痛等副反應(yīng)者占40%。為降低副反應(yīng)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，治療應(yīng)由小劑量開始。首次1.25mg/d，逐漸增量，日劑量最大為5mg，于月經(jīng)前14天起服用，月經(jīng)來潮停藥。

（五）控制精神神經(jīng)癥狀：PMS診治常與精神病學(xué)科有關(guān)。凡重型情感障礙病人，須邀請精神病科醫(yī)生共同治療。通過藥物治療亦僅能減輕癥狀，使病人感覺好轉(zhuǎn)，改善功能狀態(tài)，而不能徹底消滅癥狀。且由于個體對藥物反應(yīng)有很大差異，事前不能預(yù)測何種方案對某一特定病人療效更好，因此在確定方案前需要進行試驗性治療，每一治療方案最好應(yīng)用三個周期才能明確。

1.經(jīng)前焦慮性情感異常：癥狀短于1周者應(yīng)強調(diào)體育鍛煉、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、補充維生素及礦物質(zhì)等自助療法。必要時可于黃體期服安定劑，眠爾通200～400mg，或利眠寧5～10mg或安定5mg，日服3次。頭痛、肌肉痛、盆腹腔痛等癥狀較突出者，可服用萘普生（naproxen），首劑500mg，以后250mg，日2次；或甲滅酸（撲濕痛）250～500mg，2～3次/d。睡眠異常（入睡容易，但常在半夜醒來，浮想聯(lián)翩，不能再入睡），由于失眠導(dǎo)致白天疲乏、情緒改變者，可給多慮平（doxepin），開始劑量10mg，需要時可增至25mg，睡前1～2小時服。

2.經(jīng)前加劇的憂郁性情感異常：可在整個周期服用抗抑郁劑，如三環(huán)抗憂郁藥，或于每晚就寢前服去甲替林（nortriptylin）25mg，需要時可增加劑量，直至125mg；或氯丙咪嗪（clomipramine）25mg/d，必要時可增至75mg/d?；蛎咳丈衔绶窖醣罚╢loxetine）20mg，失眠突出者應(yīng)避免開始即予服用。

3.躁郁循環(huán)性氣質(zhì)（cyclo-thymic behavior）：躁狂情緒與輕度抑郁情緒交替出現(xiàn)者，可給予服用抗躁狂藥物——丁螺旋酮（buspirone）?？捎谠陆?jīng)前12天開始服用，25mg/d；或阿普唑侖（三唑安定）0.25～5mg/d，于月經(jīng)前6～14天服用。癥狀持續(xù)日期較長者，可從月經(jīng)前14天起服，直至行經(jīng)第二天止，0.25mg，日3次，根據(jù)病人反應(yīng)而增量，直至4mg/d，行經(jīng)開始后以每日25%遞減直至卵泡期，否則會有撤退性焦慮發(fā)生。氨酰心安（atenolol），可穿越血腦屏障，阻斷CNS及外圍β-受體，產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯作用，且有降低血漿腎素活性，抑制醛固酮排出，也可緩解躁急情緒，劑量50mg/d。

（六）激素治療及抑制排卵：

1.孕酮治療：雖然并未明確PMS發(fā)病伴有孕酮缺乏，但在黃體期應(yīng)用孕酮治療普遍受到臨床學(xué)家的支持。常用孕酮栓陰道塞藥，200～400mg/d，或口服微粒化孕酮200mg，2/d。

2.抑制排卵：僅適用于許多藥物治療效果不明顯，或癥狀特別嚴(yán)重喪失正常生活及工作能力者。①應(yīng)用GnRHa（leuprolide 3.75mg/每月、肌注或buserelin 200mg2～3次/d經(jīng)鼻）成功率最高，但費用昂貴，且需要激素替代療法避免低E血癥后果；②丹那唑200mg/d×3個月，建立一個無排卵、低E及雄激素環(huán)境的假絕經(jīng)療法。許多PMS癥狀，如抑郁、躁急、緊張、乳房痛、腫脹感等顯著減輕，但雄激素作用的副反應(yīng)發(fā)生率較高，且有嚴(yán)重的長期代謝性副反應(yīng)，如高密度脂蛋白濃度下降，低密度脂蛋白濃度上升，加速心血管病的發(fā)生；③長期E2治療，常用0.2mgE2經(jīng)皮膚貼敷/d，再于月經(jīng)周期第十九～二十六天加服炔諾酮5mg；④甲羥孕酮30mg/d口服，最經(jīng)濟簡便，副反應(yīng)亦較少，但療效不如上述3種藥物。有些病人可發(fā)生抑郁，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)即停藥。如應(yīng)用幾個月后療效可靠，可改用長效甲羥孕酮，150mg，每3月肌注1次。

總之，雖然目前尚無特效藥物根治PMS，但控制癥狀一般總可獲得滿意療效?？傊委煏r間每人不同，大多數(shù)婦女約需2年，個別甚至需治療至絕經(jīng)期。

【發(fā)病機理】

（一）液體潴留：醛固酮激素過高引起全身性液體潴留，常被用以解釋PMS的形成。已知孕酮可以阻斷醛固酮對腎小管作用，而有利于尿鈉的排出，但孕酮引起鈉的丟失，導(dǎo)致醛固酮代償性增加，加之孕酮在月經(jīng)后半期轉(zhuǎn)化為脫氧皮質(zhì)酮等鹽皮素的活性加強，而使月經(jīng)前醛固酮分泌增多，在行經(jīng)前達峰值，因而黃體期醛固酮排出增加系生理性，借此以維持血漿鈉水平的穩(wěn)定，并且對PMS病人血漿醛固酮水平測定結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)與對照組有明顯差異，不支持上述學(xué)說。

（二）由于PMS癥狀的廣泛性及互不聯(lián)系的特點，還有應(yīng)用安慰劑或接受精神、心理治療有較好療效。不少學(xué)者提出，精神社會因素引起身心機能障礙這一病因?qū)W說Parker綜合許多學(xué)者意見，認為個性及環(huán)境因素對PMS癥狀的發(fā)生極為重要，癥狀的出現(xiàn)反映病人內(nèi)心存有未能解決的矛盾沖突。追溯病人生活史，常有較明顯的精神刺激遭遇，如童年時期的不幸經(jīng)歷和精神創(chuàng)傷、父母家庭不和、學(xué)習(xí)成績低劣、失戀等，可能都是產(chǎn)生經(jīng)前情緒變化的重要因素。

（三） 催乳素（PRL）排出量增多：近年圍繞PRL排出量增多為PMS重要病因因素這一問題發(fā)生重大爭論。血漿PRL濃度有晝夜節(jié)律性，以睡眠時水平最高，每個人日與日之間也有顯著波動。在排卵期PRL水平達峰值，黃體期PRL平均水平高于卵泡期。有些PMS病人血PRL平均濃度在整個月經(jīng)周期中均高于健康婦女，尤其在經(jīng)

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