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子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

佚名 2023-12-14 17:37:39

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

診斷要點(diǎn)

(一)病史　　

　　　　　

1．重點(diǎn)詢問家族史、月經(jīng)史

、妊娠
、流產(chǎn)及分娩史
。人工流產(chǎn)術(shù)可促進(jìn)內(nèi)膜逆流
，剖宮產(chǎn)及取胎術(shù)易致腹部瘢痕內(nèi)膜異位癥
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！　?/p>

2．經(jīng)行腹痛史

，注意有無精神過度緊張
，經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水
、過食寒涼或不節(jié)房事等情況?div id="4qifd00" class="flower right">
！　?

3．對(duì)生育年齡有痛經(jīng)

、不孕、性交痛和月經(jīng)紊亂患者
，重點(diǎn)詢問痛經(jīng)出現(xiàn)的時(shí)間
、程窿、發(fā)展及持續(xù)時(shí)間等
。

(二)主癥及并發(fā)癥　　

　　　

1．疼痛：疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥最具特征的癥狀

。每遇經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛，隨月經(jīng)周期性發(fā)作
，甚者疼痛難忍
，甚或伴有嘔吐汗出，面青肢冷
，以至?xí)炟?div id="d48novz" class="flower left">
。本病可發(fā)生于初潮至絕經(jīng)前的任何年齡。在異位子宮內(nèi)膜形成后的繼發(fā)性痛經(jīng)和隨局部病變加重而逐漸加重的痛經(jīng)最為典型
。痛經(jīng)常常在月經(jīng)來潮前1—2天
，甚至月經(jīng)周期后半期開始，持續(xù)整個(gè)行經(jīng)期
，月經(jīng)期后逐漸消失
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！　?/p>

如系子宮腺肌病，則可使子宮肌肉痙攣

，痛經(jīng)更為明顯
。月經(jīng)過后，異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消失
。疼痛多位于下腹部正中
，偶可偏于一側(cè)6病變侵及直腸子宮陷凹、宮骶韌帶時(shí)
，疼痛可放射到直腸
、會(huì)陰和腰背部。疼痛多為墜脹痛
，嚴(yán)重者可以輾轉(zhuǎn)不安
、個(gè)身大汗，伴發(fā)惡心
、嘔吐
、腹瀉，甚至休克
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！　?/p>

　’

子宮內(nèi)膜異位癥疼痛程度相差很大，一般不決定于病灶大小

，和病變的部位有一定的關(guān)系
。卵巢的內(nèi)膜異位囊腫，有時(shí)體積很大
，由于卵巢皮質(zhì)無感覺神經(jīng)
，可以無痛經(jīng)癥狀。有的病灶由于異位的子宮內(nèi)膜已被結(jié)締組織包圍或與周圍臟器黏連
，其中內(nèi)膜活性已喪失
，也可無痛經(jīng)癥狀?div id="jfovm50" class="index-wrap">！　?/p>

種植在子宮能骨韌帶和直腸子宮陷凹等神經(jīng)纖維豐富的致密組織中的幾個(gè)小結(jié)節(jié)可引起起非常痛苦的疼痛

。如肛門墜痛或排便痛。子宮內(nèi)膜異位癥引起痛經(jīng)可能是由于異位內(nèi)膜的增生和出血
，刺激局部組織導(dǎo)致疼痛
。月經(jīng)過后，異位子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消失
。此外
，還可能與前列腺素的異常產(chǎn)生有關(guān)。子宮受PGs的刺激引起過度收縮，子宮內(nèi)壓較正常婦女升高2—3倍
，子宮血流量減少
，局部缺血，引起疼痛
，并引起惡心
、嘔吐、腹瀉等伴發(fā)癥
。如旱破口小
，少量?jī)?nèi)容物的流出可能不引起急性癥狀，但可造成子宮內(nèi)膜異位組織擴(kuò)散和繼發(fā)種植
，使病變和教連進(jìn)一步加重
。如果破口大
，大量?jī)?nèi)容物流出可引起劇烈腹痛
，同時(shí)伴有惡心、嘔吐和肛門墜脹感
。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂是婦科新的急腹癥之一
，發(fā)生率約為80％，破裂常發(fā)生在經(jīng)期或月經(jīng)后半期
，無停經(jīng)史和陰道出血
，伴有劇烈腹痛和腹膜刺激癥狀，輕者一般無血壓下降和休克
，可暫時(shí)保守療法
，密切觀察。如破口累及較大血管
，引起內(nèi)出血
，血壓下降或休克應(yīng)立即刻腹探查?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！　?/p>

2．月經(jīng)失調(diào)：表現(xiàn)為經(jīng)量增多或延長(zhǎng)

，少數(shù)為經(jīng)前點(diǎn)滴出血。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢組織被異位內(nèi)膜組織破壞
、盆腔局部黏連嚴(yán)重導(dǎo)致卵巢功能紊亂
、無排卵、黃體功能不足
、有關(guān)
。也可能同時(shí)合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤。

3．不孕：大約有1／3不明原因的不孕患者的腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異位病灶

，子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率高達(dá)40％左右
。重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕可能與解剖結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，雖然子宮內(nèi)膜異位癥很少侵犯輸卵管肌層和教膜層，但盆腔內(nèi)器官和組織的廣泛黏連
，輸卵管僵硬影響輸卵管的蠕動(dòng)
，嚴(yán)重病變還可導(dǎo)致輸卵管傘端閉鎖，從而影響卵子的攝取和精于
、受精卵的輸送
。輸卵管腔內(nèi)的內(nèi)膜異位癥還有直接的影響，因此對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管不孕
，主張可用腹腔鏡治療
。

4．性交痛：子宮內(nèi)膜異位病灶常散在盆腔部、直腸子宮陷凹

、子宮能骨韌帶處．性交時(shí)陰莖的撞擊可引起疼痛不適
，以月經(jīng)來潮前癥狀最為明顯?div id="jfovm50" class="index-wrap">！　?/p>

5．排便痛：子宮內(nèi)膜異位病灶常位于盆底

、直腸子宮陷凹，直腸和乙狀結(jié)腸常常累及
，且有黏連
，排便時(shí)，腸蠕動(dòng)引起腹膜牽拉
，可出現(xiàn)排便痛
，久而久之，患者出現(xiàn)大便干

結(jié)

、便秘
，也可出現(xiàn)便血癥狀?div id="m50uktp" class="box-center"> ！　?/p>

　

6．腹水：子宮內(nèi)膜異位癥伴發(fā)大量腹水較少見

。患者大多初期表現(xiàn)為腹脹
、腹痛多數(shù)有厭食及惡心
，1／3的患者體重顯著減輕，食欲不振
。有子宮內(nèi)膜異位癥特有癥狀
。

7．胸腔積液：少數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者可有胸腔積液發(fā)生，病灶呼吸音減低

，叩診濁音
，胸片見有乳白色陰影。胸腔積液
、腹水發(fā)生的原因被認(rèn)為與麥咯綜合征(Meigssyndrom)相類似
，胸腔積液是病變經(jīng)橫膈小孔或淋巴轉(zhuǎn)移至胸膜所致
。　　

8．其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥

，如身體任何部位有內(nèi)膜異位組織種植和生長(zhǎng)
，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或塊狀物增大
。但起病隱匿
，臨床多無典型癥狀，不易

確診

。報(bào)道有宮頸
、陰道、外陰子宮內(nèi)膜異位癥
。

泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥

，常表現(xiàn)為周期性的尿頻、尿急
、尿痛
，并可有血尿。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥可為單側(cè)或雙側(cè)
，有腹痛或腰痛
，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿路梗阻
。

腸道子宮內(nèi)膜異位癥

，常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉
、便秘等
，甚至有周期性少量便血；突向腸腔可使腸腔受壓出現(xiàn)腸梗阻癥狀
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腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，表現(xiàn)為周期性腹壁癱痕疼痛

，并可在瘢痕深部們及觸痛包塊隨著時(shí)間延長(zhǎng)
，包塊可逐漸增大，腹痛加劇
。

臍部子宮內(nèi)膜異位癥

，表現(xiàn)為臍部痛性紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，月經(jīng)期臍部有血性或棕褐色液體排出
，進(jìn)行性加重
。　　

肺部子宮內(nèi)膜異位癥

，可在月經(jīng)期發(fā)生胸痛和氣胸
?div id="m50uktp" class="box-center"> ？沙霈F(xiàn)咯血、呼吸困難
。

[三)體征　　

1．子宮內(nèi)膜異位癥患者除巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部們及囊塊和囊腫破裂出現(xiàn)腹膜刺激征外

，一般腹部檢查無明顯異常。少數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者可有胸腔積液或腹水發(fā)生
。如果內(nèi)膜異位癥的病變發(fā)牛在腹控切口
、臍部、宮頸
、陰道后穹隆等表淺部位
，有時(shí)可在局部看到紫藍(lán)色的結(jié)節(jié)。

2．盆腔內(nèi)的病變

，主要依靠婦科檢查
。雙合診檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮后傾后屈固定，有宮頸舉痛或陰道后穹窿觸痛
。子宮可正常大小
，如合并子宮肌瘤或子宮腺肌病者，官體有不同程度的增大
。檢查時(shí)子宮能骨韌帶或直腸子宮陷凹處可觸及大小不等的硬結(jié)
，觸痛明顯。子宮一側(cè)或雙側(cè)可觸及囊性或囊實(shí)性腫塊
，與周圍黏連
，活動(dòng)度差或有觸痛。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常如乒乓球
、雞蛋
、鴨蛋或手拳大小為多見。陰道直腸膈尖可觸及硬結(jié)節(jié)
，若病灶向陰道后穹窿穿透
，在后穹窿可見到紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，月經(jīng)期可有出血
。

3．凡生育年齡婦女

，如主訴不孕、痛經(jīng)
，檢查發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定
，盆腔教連，附件有包塊等
，均應(yīng)考慮本病的可能
。由于目前發(fā)病率逐漸增高，為提高對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷水平
，應(yīng)時(shí)刻想到本病
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！　　　?/p>

(四)輔助檢查　　

目前常用的實(shí)驗(yàn)室檢查有血清CAl25，抗子宮內(nèi)膜抗體(E6IAb)

，結(jié)合腹部B超
，腹腔鏡檢查等。如未開展腹腔鏡檢查
，必要時(shí)也可借助CT
、MRI明確診斷。

1．血清CAl25　　

①子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CAl25水平升高的機(jī)制目前尚不明確

。一種理論認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位病灶CAl2
；濃度比正常高，另一種理論認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥伴隨的炎癥反應(yīng)
，促進(jìn)CAl25從病變部位細(xì)胞膜脫落
，從而導(dǎo)致體液中CAl25水平升高，子宮內(nèi)膜異位癥者窿清CAl25水平月經(jīng)期較非月經(jīng)期高
，用月經(jīng)期CAl25＞35KU／m1作診斷標(biāo)準(zhǔn)
，敏感性和鶴異性為26．8％和100％?div id="d48novz" class="flower left">
！　?/p>

②血清CAl25水平在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與鑒別診斷中有一定的價(jià)值

。大多數(shù)卵巢上皮癌中血清CAl25升高，其他—些惡性腫瘤血清CAl25也升高
，包括子宮內(nèi)膜癌
、輸卵管癌、胰腺癌
，少數(shù)乳腺癌
、肺癌、結(jié)腸癌等
，盆腔炎癥性疾病、早孕
、經(jīng)期
、人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)或絨毛膜促性腺激素(HCG)治療，導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征的患者血清CA125的水平也有可能增高
，因而認(rèn)為CAl25的特異性不是很強(qiáng)
。因此，不能單獨(dú)作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)篩選指標(biāo)
。將CAl25與臨床癥狀
、體征相結(jié)合，才能明顯提高其敏感性及特異性
，而CAl25可作為一種有效的診斷及鑒別診斷的手段
。對(duì)區(qū)別卵巢內(nèi)膜樣囊腫和其他良
、惡性腫瘤有很大意義。

③血清CAl25水平有助于鑒別子宮腺肌病和子宮肌瘤

。子宮腺肌病和子宮肌瘤同屬于子宮病變
，臨床表現(xiàn)有許多相似之處，兩者鑒別有一定困難
，癥狀不典型的子宮腺肌病更易誤診為子宮肌瘤
。血清CAl25升高可作為子宮腺肌病與子宮肌瘤的鑒別診斷依據(jù)。

2．抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)：EMAb作為子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)志抗體

，對(duì)診斷子宮內(nèi)摸異位癥有一定價(jià)值
。但由于個(gè)體差異和檢測(cè)方法的不同

子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀有哪些
？

臨床表現(xiàn)
子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同

，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。
一
、癥狀
（一）痛經(jīng)：為一常見而突出的癥狀
，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始
，患者訴說以往月經(jīng)來潮時(shí)并無疼痛
，而從某一個(gè)時(shí)期開始出現(xiàn)痛經(jīng)?div id="d48novz" class="flower left">
？砂l(fā)生在月經(jīng)前
，月經(jīng)時(shí)及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍
，需要臥床休息或用藥物止痛
。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲
，使異位的子宮內(nèi)膜增生
、腫脹，如再受孕激素影響則出血
，刺激局部組織
，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥
，更可促使子宮肌肉攣縮
，痛經(jīng)勢(shì)必更為顯著。異位組織無出血的病例
，其痛經(jīng)可能由血管充血引起
。月經(jīng)過后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝
。此外
，在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中
，可查出許多炎癥過程，很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變
，從而產(chǎn)生前列腺素
、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛。
但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度
。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著
，但無痛經(jīng)者，占25%左右
。
婦女的心理狀況也能影響痛覺
。
（二）月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多
，經(jīng)期延長(zhǎng)
。可能由于內(nèi)膜增多所致
，但多伴有卵巢功能失調(diào)
。
（三）不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。根據(jù)天津
、上海兩地報(bào)道
，原發(fā)性不孕占41.5～43.3%，繼發(fā)性不孕占46.6～47.3%
。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭(zhēng)論
，盆腔內(nèi)膜異位癥常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細(xì)胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯?div id="jfovm50" class="index-wrap">?div id="jfovm50" class="index-wrap">；蛞蚵殉膊∽冇绊懪怕训恼＿M(jìn)行而造成不孕。但亦有人認(rèn)為長(zhǎng)期不孕
，月經(jīng)無閉止時(shí)期
，可造成子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會(huì)；而一旦懷孕
，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮
。
（四）性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥
，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重
。
（五）大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后
，患者感到糞便通過直腸時(shí)疼痛難忍，而其他時(shí)間并無此感覺
，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀
。偶見異位內(nèi)膜深達(dá)直腸粘膜
，則有月經(jīng)期直腸出血。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀
，故與癌瘤相似
。
（六）膀胱癥狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻
、尿痛癥狀
；侵犯膀胱粘膜時(shí)，則可發(fā)生周期性血尿
。
腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛
。
二、體征內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大
，但很少超過3個(gè)月妊娠
。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤
。如為后位子宮
，往往粘連固定。在子宮直腸窩
，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？捎|及一二個(gè)或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小
，多有明顯觸痛
，肛診更為明顯，這點(diǎn)很重要
。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點(diǎn)或結(jié)節(jié)
。如直腸有較多病變時(shí)，可觸及一硬塊
，甚至誤診為直腸癌
。
卵巢血腫常與周圍粘連、固定
，婦科雙合診時(shí)可觸及張力較大之包塊并有壓痛
，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內(nèi)出血
，表現(xiàn)為急性腹痛
。
診斷
本病多發(fā)生在30～40歲婦女。主訴為繼發(fā)性漸進(jìn)性嚴(yán)重痛經(jīng)
，應(yīng)高度懷疑為子宮內(nèi)膜異位癥
。患者常伴有不孕、月經(jīng)過多及性感不快
。婦科檢查時(shí)子宮略脹大
，子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結(jié)節(jié)觸及時(shí)，可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥
。卵巢內(nèi)膜樣囊腫存在時(shí)
，雙合診可觸及一側(cè)或雙側(cè)囊性或囊實(shí)性腫塊，一般在10cm直徑以內(nèi)
，與周圍有粘連感
。

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

根據(jù)本病的特點(diǎn)，凡在生育年齡的婦女有進(jìn)行性加劇的痛經(jīng)或伴不孕史

，婦科檢查可捫得盆腔內(nèi)有不活動(dòng)包塊或痛性結(jié)節(jié)者
，一般即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。診斷子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)行三合診檢查
，必要時(shí)可在月經(jīng)周期的中期和月經(jīng)的第二天
，各做一次檢查。病情稍復(fù)雜者可進(jìn)一步借助上述實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查方法進(jìn)行診斷
。應(yīng)注意與卵巢癌
、輸卵管卵巢炎塊、直腸癌等相鑒別
。

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