腦動(dòng)脈瘤的病因有哪些,腦動(dòng)脈瘤怎么治(腦動(dòng)脈瘤的治療)

腦動(dòng)脈瘤的病因有哪些,腦動(dòng)脈瘤怎么治

一、腦動(dòng)脈瘤的病因病理

1、先天性因素

腦動(dòng)脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動(dòng)脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動(dòng)脈分叉部。管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動(dòng)脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動(dòng)脈發(fā)育異?；蛉毕?如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動(dòng)脈瘤形成的重要因素。先天動(dòng)脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動(dòng)脈瘤，也可演變成梭形動(dòng)脈瘤。

2、后天性因素

(1)動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動(dòng)脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動(dòng)脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時(shí)也是動(dòng)脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說(shuō)明二者的相互關(guān)系。

(2)感染 感染性動(dòng)脈瘤約占全部動(dòng)脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動(dòng)脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動(dòng)脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等也會(huì)由外方侵蝕動(dòng)脈壁，引起感染性或真菌性動(dòng)脈瘤。感染性動(dòng)脈瘤的外形多不規(guī)則。

(3)創(chuàng)傷 顱腦閉合性或開(kāi)放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動(dòng)脈瘤。

(4)其他 此外還有一些少見(jiàn)的原因如腫瘤等也能引起動(dòng)脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動(dòng)脈閉塞等也可伴發(fā)動(dòng)脈瘤。

二、腦動(dòng)脈瘤的病癥

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒(méi)有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。

1、先兆癥狀

40%～60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過(guò)程。其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。

2、出血癥狀

80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見(jiàn)。

(1)誘因與起?。翰糠植∪嗽趧?dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、憂慮、性生活等。部分病人可以無(wú)明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)。

(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽(yáng)性。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語(yǔ)等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語(yǔ)及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。

(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：

A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。

B.體溫升高：多數(shù)病人不超過(guò)39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。

C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過(guò)性高血壓、意識(shí)障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)。意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。

D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。

(4)再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生破裂再出血。

(5)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見(jiàn)的局部定位癥狀有：

①顱神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見(jiàn)的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見(jiàn)。

②視覺(jué)癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺(jué)通路引起的。Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。

③偏頭痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見(jiàn)，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。

(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過(guò)2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤(pán)水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤(pán)水腫、視網(wǎng)膜出血。

三、腦動(dòng)脈瘤的護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

(1)對(duì)神志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要患者配合的事項(xiàng)，消除其恐懼心理，對(duì)有意識(shí)障礙者，術(shù)前做好家屬的心理護(hù)理，使他們了解手術(shù)的目的和意義，了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達(dá)到配合好手術(shù)的目的。

(2)保持患者絕對(duì)臥床，避免一切外來(lái)的刺激，防止因躁動(dòng)不安而使血壓升高，增加再出血的可能。隨時(shí)觀察生命體征及意識(shí)變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況。

(3)給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，保持大便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓及反射性的增加顱內(nèi)壓而引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂。

(4)對(duì)于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時(shí)受傷，保持呼吸道通暢，給予吸氧，并記錄其抽搐時(shí)間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。

2、術(shù)后護(hù)理

(1)一般護(hù)理：抬高床頭15-30°，以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

(2)病情觀察：觀察生命體征，盡量使血壓維持在一個(gè)穩(wěn)定水平;注意觀察病人瞳孔的大小、動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)的變化。

(3)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎后，嚴(yán)密觀察穿刺肢足動(dòng)脈搏動(dòng)情況及下肢溫度、顏色和末梢血運(yùn)情況，觀察穿刺局部有無(wú)滲血及血腫、瘀斑形成。

(4)癲癇的護(hù)理：減少刺激，防止癲癇發(fā)作，安裝好床檔，備好搶救用藥，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時(shí)的損傷減少到最小。

(5)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：術(shù)后注意觀察切口愈合情況、有無(wú)頭皮下積液、頭部引流管是否通暢、引流物的量及性狀;注意觀察肢體活動(dòng)、感覺(jué)情況及神經(jīng)功能缺失癥狀，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。

四、腦動(dòng)脈瘤的醫(yī)治治療

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的非外科治療

(1)防止再出血：包括絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)。應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在動(dòng)脈瘤處理前，控制血壓是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但血壓降得過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。

(2)降低顱內(nèi)壓：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可以應(yīng)用甘露醇。然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。

(3)腦脊液引流：動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，需做緊急的腦室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作為腦脊液引流的方法，但在高顱壓狀態(tài)下可能造成病人出現(xiàn)腦疝危象。

(4)防治腦血管痙攣：動(dòng)脈瘤破裂出血后，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔的血液容易導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生。出血后3～4天開(kāi)始出現(xiàn)腦血管痙攣，7～10天達(dá)到高峰，10～14開(kāi)始消退。目前腦血管痙攣的治療主要圍繞三個(gè)方面進(jìn)行：鈣離子拮抗劑的應(yīng)用;血性腦脊液的清除;適當(dāng)?shù)难獕禾嵘?/p>

2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療

動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療包括開(kāi)顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。

(1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)。

(2)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外。

(3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會(huì)。目前臨床應(yīng)用的有筋膜和棉絲等。

腦動(dòng)脈瘤的治療

1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療
主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等，適用于下述情況：①患者病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開(kāi)顱；②診斷不明確需進(jìn)一步檢查；③患者拒絕手術(shù)或手術(shù)失??；④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。
2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)（夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤），術(shù)中采取保護(hù)腦的措施（甘露醇，巴比妥類藥等），術(shù)后擴(kuò)容治療，目前對(duì)于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤，椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤，小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對(duì)基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。
3.特殊類型動(dòng)脈瘤的治療
（1）多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€(gè)動(dòng)脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好，此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動(dòng)脈瘤對(duì)患者最為有利，如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動(dòng)脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血?jiǎng)用}瘤能被分辨出來(lái)，對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。
（2）巨型動(dòng)脈瘤約1/5患者由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療。

顱內(nèi)血管瘤怎么辦？

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因

腦動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于腦底動(dòng)脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見(jiàn)，尚見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈的分支；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。囊狀動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，大小不一，直徑14mm以下為小型，15～24mm者為大型，25mm以上者為巨型。外傷也可引起動(dòng)脈瘤，但較少見(jiàn)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤癥狀

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中80%是由動(dòng)脈瘤破裂引起的。動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。動(dòng)脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢查

腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤是否多發(fā)。CT掃描有時(shí)可以顯示出動(dòng)脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動(dòng)脈瘤，有時(shí)尚可見(jiàn)到附壁血栓。一旦診斷為腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療

目前多采用開(kāi)顱直接處理動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。用特制的動(dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤頸部，并保護(hù)載瘤動(dòng)脈的通暢性。如動(dòng)脈瘤基底過(guò)大或呈梭形，無(wú)法夾閉，其側(cè)支循環(huán)良好者，可將載瘤動(dòng)脈結(jié)扎，行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，或只采用肌片，生物膠加固動(dòng)脈瘤壁的方法。尚可采用動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療，自動(dòng)脈內(nèi)插管至動(dòng)脈瘤開(kāi)口處，將動(dòng)脈瘤用球囊或彈簧栓等將動(dòng)脈瘤閉塞，以達(dá)到治療目的。

治療

1.內(nèi)科治療：參閱“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”的治療。

2.手術(shù)治療：開(kāi)顱直接手術(shù)與間接手術(shù)。

3.血管內(nèi)介入治療：目的是在瘤腔內(nèi)引進(jìn)異物，促使瘤內(nèi)產(chǎn)生血栓而閉塞。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以先天性為多，發(fā)病晚，首發(fā)癥狀多為顱內(nèi)自發(fā)出血。如突發(fā)頭痛伴一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者應(yīng)想到本病。藥物對(duì)動(dòng)脈瘤無(wú)直接作用，開(kāi)顱行直接動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是最好的治療方法。亦可根據(jù)情況，選用放射血管介入的方法閉塞動(dòng)脈瘤。 本病要得到合理的診治，非有條件的醫(yī)院、有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師莫屬，切記。第一次出血，內(nèi)科治療可能好轉(zhuǎn)，但要掌握時(shí)機(jī)，作根本的治療，切勿觀望，以免坐失良機(jī)。

療效評(píng)估

1.治愈：動(dòng)脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復(fù)正常工作。

2.好轉(zhuǎn)：間接手術(shù)或動(dòng)脈瘤未切除，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，部分恢復(fù)工作。

3.未愈：動(dòng)脈瘤未處理，癥狀無(wú)改善。

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