如何治帕金森病,帕金森病并發(fā)癥的防治

一、如何治帕金森病

1、保護(hù)性治療：原則上，帕金森病一旦確診就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療。目前臨床上作為保護(hù)性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑。近年來(lái)研究表明，MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進(jìn)展，但目前尚無(wú)定論。

2、 癥狀性治療

早期治療(Hoehn-Yahr l~II級(jí))

(1) 何時(shí)開始用藥：疾病早期病情較輕，對(duì)日常生活或工作尚無(wú)明顯影響時(shí)可暫緩用藥。若疾病影響患者的日常生活或工作能力，或患者要求盡早控制癥狀時(shí)即應(yīng)開始癥狀性治療。

(2) 首選藥物原則：

中期治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))

早期首選DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物治療的患者，發(fā)展至中期階段，原有的藥物不能很好的控制癥狀時(shí)應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療；早期即選用低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，至中期階段癥狀控制不理想時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑、MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑。

晚期治療(Hoehn-Yahr IV-V級(jí))

晚期患者由于疾病本身的進(jìn)展及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)治療相對(duì)復(fù)雜，處理也較困難。因此，在治療之初即應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況制定合理的治療方案，以期盡量延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長(zhǎng)患者有效治療的時(shí)間窗。

二、帕金森病并發(fā)癥的防治

1、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的診斷與治療：中晚期帕金森病患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，包括癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥。癥狀波動(dòng)（motor fluctuation）包括療效減退（wearing-off）和“開-關(guān)”現(xiàn)象（on-off phenomenon）。療效減退指每次用藥的有效作用時(shí)間縮短?；颊叽藭r(shí)的典型主訴為“藥物不像以前那樣管事了，以前服一次藥能維持4小時(shí)，現(xiàn)在2個(gè)小時(shí)藥就過(guò)勁了?！?此時(shí)可通過(guò)增加每日服藥次數(shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，或加用其他輔助藥物。“開-關(guān)”現(xiàn)象表現(xiàn)為突然不能活動(dòng)和突然行動(dòng)自如，兩者在幾分鐘至幾十分鐘內(nèi)交替出現(xiàn)。多見于病情嚴(yán)重者，機(jī)制不明。患者此時(shí)的典型主訴為“以前每次服藥后大致什么時(shí)候藥效消失自己能估計(jì)出來(lái)，現(xiàn)在不行了，藥效說(shuō)沒(méi)就沒(méi)了，很突然。即使自認(rèn)為藥效應(yīng)該還在的時(shí)候也會(huì)突然失效”。一旦出現(xiàn)“開-關(guān)”現(xiàn)象，處理較困難?？刹捎梦⒈贸掷m(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動(dòng)劑。

異動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)障礙（dyskinesia）,表現(xiàn)為頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣或肌張力障礙樣動(dòng)作。在左旋多巴血藥濃度達(dá)高峰時(shí)出現(xiàn)者稱為劑峰異動(dòng)癥（peak-dose dyskinesia），此時(shí)患者的典型主訴為：“每次藥勁一上來(lái)，身體就不那樣硬了，動(dòng)作也快了，抖也輕了，但身體會(huì)不自主的晃動(dòng)，控制不住?！痹趧┓搴蛣┠┚霈F(xiàn)者稱為雙相異動(dòng)癥(biphasic dyskinesia)。此時(shí)患者的典型主訴為：“每次在藥起效和快要失效時(shí)都會(huì)出現(xiàn)身體的不自主晃動(dòng)?！弊慊蛐⊥韧葱约’d攣稱為肌張力障礙(dystonia)，多發(fā)生在清晨服藥之前，也是異動(dòng)癥的一種表現(xiàn)形式。此時(shí)患者的典型主訴為：“經(jīng)常早上一起來(lái)就感覺(jué)腳摳著地，放松不下來(lái)，有時(shí)還感覺(jué)疼?！眲┓瀹悇?dòng)癥可通過(guò)減少每次左旋多巴劑量，或加用DR激動(dòng)劑或金剛烷胺治療。雙相異動(dòng)癥控制較困難，可加用長(zhǎng)半衰期DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑，或微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動(dòng)劑。肌張力障礙可根據(jù)其發(fā)生在劑末或劑峰而對(duì)相應(yīng)的左旋多巴制劑劑量進(jìn)行相應(yīng)的增減。

2、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的預(yù)防：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程密切相關(guān)。用藥總量越大、用藥時(shí)間越長(zhǎng)、發(fā)病年齡越輕、病程越長(zhǎng)越易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。發(fā)病年齡和病程均是不可控的因素，因此通過(guò)優(yōu)化左旋多巴的治療方案可盡量延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。新發(fā)的患者首選MAO-B抑制劑或DR激動(dòng)劑以推遲左旋多巴的應(yīng)用；左旋多巴宜從小劑量開始，逐漸緩慢加量；癥狀的控制能滿足日常生活需要即可，不求全效；這些均能在一定程度上延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，治療一定要個(gè)體化，不能單純?yōu)榱搜泳忂\(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)而刻意減少或不用左旋多巴制劑。

三、帕金森病的發(fā)病機(jī)制有什么

帕金森病?的確切病因至今未明。遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過(guò)程。

年齡老化

PD的發(fā)病率和患病率均隨年齡的增高而增加。PD多在60歲以上發(fā)病，這提示衰老與發(fā)病有關(guān)。資料表明隨年齡增長(zhǎng)，正常成年人腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元會(huì)漸進(jìn)性減少。但65歲以上老年人中PD的患病率并不高，因此，年齡老化只是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。

遺傳因素

遺傳因素在PD發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。自90年代后期第一個(gè)帕金森病致病基因α-突觸核蛋白（α-synuclein，PARK1）的發(fā)現(xiàn)以來(lái)，目前至少有6個(gè)致病基因與家族性帕金森病相關(guān)。但帕金森病中僅5～10%有家族史，大部分還是散發(fā)病例。遺傳因素也只是PD發(fā)病的因素之一。

環(huán)境因素

20世紀(jì)80年代美國(guó)學(xué)者Langston等發(fā)現(xiàn)一些吸毒者會(huì)快速出現(xiàn)典型的帕金森病樣癥狀，且對(duì)左旋多巴制劑有效。研究發(fā)現(xiàn)，吸毒者吸食的合成海洛因中含有一種1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）的嗜神經(jīng)毒性物質(zhì)。該物質(zhì)在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+，并選擇性的進(jìn)入黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)，抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性，促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡。由此學(xué)者們提出，線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一。在后續(xù)的研究中人們也證實(shí)了原發(fā)性PD患者線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性在黑質(zhì)內(nèi)有選擇性的下降。一些除草劑、殺蟲劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)與MPTP相似。隨著MPTP的發(fā)現(xiàn)，人們意識(shí)到環(huán)境中一些類似MPTP的化學(xué)物質(zhì)有可能是PD的致病因素之一。但是在眾多暴露于MPTP的吸毒者中僅少數(shù)發(fā)病，提示PD可能是多種因素共同作用下的結(jié)果。

其他

除了年齡老化、遺傳因素外，腦外傷、吸煙、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險(xiǎn)性。吸煙與PD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，這在多項(xiàng)研究中均得到了一致的結(jié)論?？Х纫蛞簿哂蓄愃频谋Ｗo(hù)作用。嚴(yán)重的腦外傷則可能增加患PD的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，帕金森病?可能是多個(gè)基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。

四、帕金森病的病理生理

帕金森病突出的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡、紋狀體DA含量顯著性減少以及黑質(zhì)殘存神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewy body）。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。

除多巴胺能系統(tǒng)外，帕金森病患者的非多巴胺能系統(tǒng)也有明顯的受損。如Meynert基底核的膽堿能神經(jīng)元，藍(lán)斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，腦干中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元，以及大腦皮質(zhì)、腦干、脊髓、以及外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元。紋狀體多巴胺含量顯著下降與帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)。中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺濃度的顯著降低與帕金森病患者出現(xiàn)智能減退、情感障礙等密切相關(guān)。

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