2016年08月19日訊 神經(jīng)性疼痛患者依靠傳統(tǒng)藥物來(lái)緩解疼痛
。研究者們?cè)噲D對(duì)神經(jīng)性疼痛進(jìn)行更有意義的分類(lèi)
，從而幫助患者更好地選擇藥物
。
兩年前
，神經(jīng)科學(xué)家Soren Sindrup低調(diào)地發(fā)表了一項(xiàng)成功的臨床1期試驗(yàn)的成果
。在這個(gè)試驗(yàn)里
，Sindrup等人并沒(méi)有提出一個(gè)新的藥物
，而是重新利用了一種已有的藥物來(lái)治療神經(jīng)性疼痛
。盡管如此
，一些疼痛研究人員認(rèn)為，這項(xiàng)試驗(yàn)可能改變神經(jīng)性疼痛領(lǐng)域的規(guī)則--研究者看待神經(jīng)性疼痛的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)
。
這種慢性疼痛源自感知
、傳輸或加工環(huán)境刺激信號(hào)的神經(jīng)的損傷。多種情況
，包括脊髓損傷
、糖尿病和化療都會(huì)造成這種疾病。目前的患者分型通常是基于神經(jīng)損傷來(lái)源。但丹麥歐登塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Odense University Hospital）的Sindrup等人卻另辟蹊徑
，根據(jù)患者的疼痛癥狀進(jìn)行分型
，這樣可以方便研究人員尋找各分型對(duì)應(yīng)的治療。這對(duì)神經(jīng)性疼痛治療具有重要作用
。 倫敦帝國(guó)學(xué)院（Imperial College London）的疼痛研究人員Andrew Rice指出
，目前，即使是最好的藥物
，也只有七分之一到四分之一的患者能得到50%的緩解
。
性疼痛：分型論治效果好.png)
越來(lái)越多的疼痛研究人員認(rèn)為，可以通過(guò)分析癥狀來(lái)探索潛在的神經(jīng)損傷
，從而提高治療效果
。羅馬大學(xué)（Sapienza University）的神經(jīng)學(xué)家Giorgio Cruccu拿神經(jīng)性疼痛與另一種神經(jīng)疾病癲癇進(jìn)行類(lèi)比。他表示
，癲癇沒(méi)有通用的治療
。相反，要根據(jù)癲癇的類(lèi)型區(qū)別治療
。疼痛的分型非常麻煩
，因?yàn)獒t(yī)生一般是根據(jù)病人的說(shuō)法，而非外在的現(xiàn)象來(lái)分型
。醫(yī)生正試圖設(shè)計(jì)出更復(fù)雜的診斷工具，定量分析疼痛--也許患者將迎來(lái)循證治療的新時(shí)代
。
客觀測(cè)試
疼痛最先由皮膚上的周邊感受器--傷害感受器（一種對(duì)潛在的
、如熱或機(jī)械創(chuàng)傷等傷害來(lái)源發(fā)生響應(yīng)的神經(jīng)元）識(shí)別。傷害感受器通過(guò)專門(mén)的神經(jīng)纖維傳輸信號(hào)到脊髓
，并從脊髓傳到大腦
。這個(gè)過(guò)程的任何部分中斷，都能觸發(fā)持久不適
。損傷不同
，患者感受到的疼痛也不一樣--燒灼感或電擊樣痛、發(fā)麻
。并非所有的損傷都導(dǎo)致相同的疼痛癥狀
。例如，患有帶狀皰疹后神經(jīng)痛（帶狀皰疹爆發(fā)后
，通常會(huì)產(chǎn)生這類(lèi)神經(jīng)性疼痛）常常有類(lèi)似于觸電的自發(fā)性疼痛
，但部分人會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)超敏的情況--物理接觸的痛感，如布料摩擦肌膚的疼痛
。在過(guò)去二十年中
，臨床研究人員已經(jīng)開(kāi)始理解，不同的癥狀可以幫助尋找疼痛的不同機(jī)制
。德國(guó)Ruhr大學(xué)附屬Bergmannsheil醫(yī)院疼痛專家Christoph Maier指出
，現(xiàn)在
，他們都支持這種理論。有文獻(xiàn)提示
，盡管很多患者疼痛的起源相同
，但疼痛的機(jī)制不同。
如果這些癥狀的確代表不同的機(jī)制
，這將有助于解釋為什么同一組的病人對(duì)同一種藥物的響應(yīng)大不相同
。法國(guó)凡爾賽大學(xué)（Saint-Quentin-en-Yvelines University）的神經(jīng)學(xué)家Nadine Attal指出，他們正在嘗試開(kāi)發(fā)根據(jù)癥狀分型的工具
，這樣能間接區(qū)別疼痛機(jī)制
。在過(guò)去的十年中，研究者們已經(jīng)開(kāi)發(fā)了一些問(wèn)卷
，如painDETECT
、 Douleur Neuropathique和更詳細(xì)的神經(jīng)病理性疼痛癥狀量表（Neuropathic Pain Symptom Inventory， NPSI）
，這些問(wèn)卷有助于區(qū)分神經(jīng)損傷相關(guān)的疼痛和其它原因的疼痛
。NPSI進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行細(xì)分。這些問(wèn)卷可以在幾分鐘之內(nèi)完成
，且已被證明能可靠地評(píng)估疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度
。
但問(wèn)卷不能客觀衡量痛苦，也無(wú)法鎖定誘發(fā)因素
。為此
，Maier等人和德國(guó)神經(jīng)性疼痛研究網(wǎng)（German Research Network on Neuropathic Pain， DFNS）合作
，設(shè)計(jì)了一系列定量感覺(jué)測(cè)試（quantitative sensory testing
， QST）。QST包括用于確定疼痛是否由冷熱刺激誘發(fā)的冷熱探針和細(xì)細(xì)長(zhǎng)長(zhǎng)的
、用于確定皮膚的觸碰敏感性的須狀纖維引起的
。加拿大金斯敦女王大（Queen's University）的麻醉師Ian Gilron表示，如果你痛感超敏
，那么小纖維扎手
，都會(huì)覺(jué)得疼痛。QST可以幫助研究人員測(cè)量不同類(lèi)型的感覺(jué)神經(jīng)的響應(yīng)
，包括檢測(cè)疼痛刺激的小神經(jīng)和傳輸有關(guān)運(yùn)動(dòng)和振動(dòng)信息的大神經(jīng)
。雖然臨床上可使用QST測(cè)量和監(jiān)控疼痛癥狀，但這個(gè)過(guò)程屬于勞動(dòng)密集的活動(dòng)
，而且需要大量培訓(xùn)
。此外，由于不同人，甚至同一個(gè)人的疼痛響應(yīng)具有多樣性
，所以QST更適合亞分型
，而不適合用于個(gè)體診斷。
疼痛領(lǐng)域常用的皮膚活檢能從組織層面提供相關(guān)機(jī)制信息
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！盋ruccu指出，你可以通過(guò)直接數(shù)表皮中神經(jīng)末梢的數(shù)目來(lái)確認(rèn)小神經(jīng)的缺失
。他還提倡使用單個(gè)神經(jīng)功能測(cè)試
。Cruccu還表示，這種技術(shù)能“提供不受認(rèn)知偏差影響的客觀信息”
。雖然這種神經(jīng)生理學(xué)測(cè)試可以揭示神經(jīng)損傷的性質(zhì)
，但成本高，而且需要專門(mén)的設(shè)備及專業(yè)知識(shí)--而且一些尖端工具尚未在臨床上得到驗(yàn)證
。
亞分型
研究人員仍在糾結(jié)如何改變神經(jīng)性疼痛的診斷規(guī)則
，但初步研究已證實(shí)這一理念--更深入的疼痛癥狀評(píng)估可能會(huì)提高治療效果。例如
，Sindrup的臨床試驗(yàn)中
，盡管招募的患者具有不同的神經(jīng)性創(chuàng)傷，但是他們采用QST預(yù)測(cè)對(duì)藥物產(chǎn)生響應(yīng)的共同特點(diǎn)
。研究人員發(fā)現(xiàn)
，“易感傷害感受器”（對(duì)溫度和物理刺激敏感）型患者對(duì)抗驚厥藥物奧卡西平產(chǎn)生響應(yīng)的概率比“非易感傷害感受器”型患者高2倍以上。這種差異從機(jī)制上也說(shuō)得過(guò)去：Sindrup等人指出
，奧卡西平阻斷了負(fù)責(zé)發(fā)送神經(jīng)信號(hào)的鈉通道蛋白
，易傷害感受器型患者的這一蛋白很可能過(guò)于活躍。
這項(xiàng)研究是為數(shù)不多的根據(jù)患者疼痛特點(diǎn)進(jìn)行分型的研究之一
，其他組也使用了類(lèi)似的技術(shù)。通過(guò)使用一個(gè)A型肉毒毒素（一種抑制疼痛神經(jīng)激活的藥物）試驗(yàn)中的QST和皮膚活檢數(shù)據(jù)
，Attal等人發(fā)現(xiàn)
，疼痛超敏且表皮疼痛感覺(jué)神經(jīng)較多的患者更可能對(duì)A型肉毒毒素產(chǎn)生響應(yīng)。Attal的同事Didier Bouhassira的小組正準(zhǔn)備發(fā)表一份研究報(bào)告
，以對(duì)一項(xiàng)失敗的
、包含1200名患者的嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛藥物試驗(yàn)進(jìn)行回顧分析。這些發(fā)現(xiàn)有助于實(shí)現(xiàn)分型治療
。今后的試驗(yàn)設(shè)計(jì)也會(huì)更注重病人癥狀分型
，醫(yī)生也會(huì)更注意對(duì)癥治療。
整合多種診斷方法的數(shù)據(jù)有助于病人分型
。貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）的神經(jīng)學(xué)家Roy Freeman等人
，分析了過(guò)去臨床試驗(yàn)中的QST和NPSI數(shù)據(jù)，他們選擇了四種似乎可以將病人進(jìn)行分型的癥狀模式。這些特征可作為辨別神經(jīng)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)
，例如
，把對(duì)冷、壓力等敏感的疼痛類(lèi)型與刺痛類(lèi)型聯(lián)系起來(lái)
。
研究人員希望
，這種相關(guān)性能揭示疼痛的根源。DFNS和創(chuàng)新藥物活動(dòng)（Innovative Medicines Initiative
， IMI）運(yùn)營(yíng)的歐洲病人登記平臺(tái)正在更深入地尋找分型標(biāo)準(zhǔn)
。負(fù)責(zé)該項(xiàng)目數(shù)據(jù)部分的Maier指出，他們的試驗(yàn)包含了約4000個(gè)病人
，收集的信息包括體感信息
、臨床數(shù)據(jù)、QST數(shù)據(jù)
、顯微數(shù)據(jù)和皮膚活檢數(shù)據(jù)
，在一些情況下，甚至包括基因數(shù)據(jù)
。
盡管只有少數(shù)幾個(gè)試驗(yàn)支持該理念
，很多團(tuán)隊(duì)--包括美國(guó)臨床試驗(yàn)方法、測(cè)定及疼痛評(píng)估組織（Initiative on Methods
， Measurement
， and Pain Assessment in Clinical Trials， IMMPACT） --都計(jì)劃在臨床試驗(yàn)中使用這些表型分型工具?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，F(xiàn)在
，最熱情的擁護(hù)者來(lái)自學(xué)術(shù)界；制藥公司仍在觀望
。出現(xiàn)這種情況的其中一個(gè)原因是更精細(xì)的分型會(huì)縮小制藥公司新藥物的消費(fèi)群體
。Rice指出，例如
，藥企的臨床試驗(yàn)成功后
，新藥可能只被批準(zhǔn)用于一小類(lèi)病人，而非所有患有該疾病的病人
。
Cruccu表示
，盡管如此，越來(lái)越多的試驗(yàn)開(kāi)始使用快速調(diào)查問(wèn)卷
，因?yàn)檫@樣既不增加成本
，又能提高成功率。即使一個(gè)試驗(yàn)看似不成功
，但是這些數(shù)據(jù)都可以用于尋找對(duì)該藥物可能產(chǎn)生響應(yīng)的亞群體
。Maier則表示
，Sindrup等人的試驗(yàn)結(jié)果表明，許多試驗(yàn)的失敗都隱藏著成功的提示：僅有某一亞型對(duì)藥物有響應(yīng)
，而其它亞型對(duì)該藥物無(wú)響應(yīng)
。
目前，現(xiàn)有的診斷工具只能提供神經(jīng)疼痛的基本信息
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