術(shù)后病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉是怎么回事？

術(shù)后病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉是怎么回事？

手術(shù)是現(xiàn)在外科治療疾病非常重要的一種手段，因?yàn)楹芏嗉膊∈切枰中g(shù)治療的，比如最常見的急性闌尾炎，只有手術(shù)治療才可以更快的緩解病患的痛苦，并且手術(shù)是需要及時(shí)的，不然可能誘發(fā)更加嚴(yán)重的問題。那么，一般外科手術(shù)之后病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉怎么辦呢？

1、腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉因素

(1)疾病因素

①低蛋白血癥:血清清蛋白(ALB)是營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)。胃癌術(shù)后病人因低蛋白血癥引起血漿滲透濃度降低，導(dǎo)致腸黏膜水腫，影響營養(yǎng)底物通過小腸黏膜上皮細(xì)胞。同時(shí)，大量液體因滲透濃度差而進(jìn)入腸腔，引起腸吸收障礙，造成腹瀉)。

②感染:大多數(shù)腸道感染均會(huì)引發(fā)腹瀉。當(dāng)正在接受EN治療的病人發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)尋找感染源。常見的細(xì)菌感染包括難辨梭菌感染和假膜性結(jié)腸炎。病毒感染包括巨細(xì)胞病毒(CMV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)。難辨梭菌是EN最常見的感染因素，也最容易被檢測出。此外，營養(yǎng)物輸入小腸會(huì)增加難辨梭菌感染的危險(xiǎn)性，而胃內(nèi)管飼病人難辨梭菌感染的患病率低，是因?yàn)槲杆峥赊卓闺y辨梭菌感染，起到屏障保護(hù)的作用。

③糖尿病:研究顯示，有8%～22%的胰島素依賴型糖尿病病人(病史超過8年)發(fā)生腹瀉。其他引起糖尿病病人腹瀉的原因包括人工甜劑(如山梨糖醇或木糖醇)的攝入、細(xì)菌過度生長、外分泌性胰腺功能不足和膽汁酸所致的導(dǎo)瀉作用等。

④乳糖:對(duì)乳糖酶缺乏或乳糖不耐受病人使用乳糖時(shí)，腹瀉發(fā)生率高。

(2)藥物因素

①濫用抗生素。相關(guān)研究證實(shí)，經(jīng)EN并接受抗生素治療的病人中腹瀉發(fā)生率為20%～50%。引起腹瀉的常用抗生素有頭孢類抗生素、氨芐青霉素、阿莫西林、克林霉素等。因?yàn)槭褂每股乜筛淖兡c道內(nèi)正常菌群的分布，抑制正常菌群對(duì)病原微生物的抵抗，造成細(xì)菌易位，抵抗力下降。研究發(fā)現(xiàn)，濫用抗生素使腸道內(nèi)的梭狀芽胞桿菌增生，產(chǎn)生的毒素導(dǎo)致偽膜性結(jié)腸炎，可引發(fā)較嚴(yán)重的腹瀉。

②藥物的滲透性。鉀制劑導(dǎo)致EN相關(guān)性腹瀉亦是其危險(xiǎn)因素。臨床上將注射用氯化鉀加入EN液中或經(jīng)喂養(yǎng)管推注枸櫞酸鉀從而導(dǎo)致腹瀉。EN不耐受還與服用高滲藥物有關(guān)。高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，造成腹瀉。

③其他藥物。有文獻(xiàn)報(bào)道，抗酸藥和胃動(dòng)力藥亦可引發(fā)EN治療病人腹瀉。這是因?yàn)椴∪嗽趹?yīng)用H2受體阻斷藥和質(zhì)子泵抑制藥時(shí)，使胃內(nèi)pH值升高，改變消化道內(nèi)環(huán)境，使細(xì)菌繁殖，引發(fā)胃腸內(nèi)細(xì)菌易位，發(fā)生腸源可愛染。細(xì)菌的增殖導(dǎo)致吸收不良，從而加重腹瀉。

(3)營養(yǎng)液因素

①營養(yǎng)液溫度過低，進(jìn)入胃腸道后損傷正常蠕動(dòng)功能，可引起腹瀉。

②營養(yǎng)液為高滲性飲食時(shí)，刺激大量水分進(jìn)入胃腸道，刺激腸蠕動(dòng)加速而發(fā)生腹瀉。

③當(dāng)營養(yǎng)液中脂肪含量過高或脂肪酸比例失調(diào)時(shí)，可引起脂肪痢。

④營養(yǎng)液配制時(shí)間過長，發(fā)生污染可導(dǎo)致腹瀉。

⑤鼻飼速度過快，使短時(shí)間內(nèi)大量營養(yǎng)液進(jìn)入腸道也可導(dǎo)致腹瀉。

⑥EN液滲透濃度過高，短期內(nèi)快速大量輸入EN液，腸道內(nèi)吸收大量液體，產(chǎn)生腹瀉。一般標(biāo)準(zhǔn)配方營養(yǎng)液的滲透濃度為225～330mmol/L。＞400mmol/L的營養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉。

2、腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉預(yù)防

(1)早期腸內(nèi)營養(yǎng)

在病人胃腸道允許的情況下，可早期進(jìn)行EN支持。最初可從50ml/d開始，若病人無不良反應(yīng)后，在2～3d可達(dá)到所需的總量8368kJ(2000kcal)/d。早期喂養(yǎng)腹瀉的發(fā)生率顯著低于7d以后的鼻飼喂養(yǎng)。

(2)應(yīng)用益生菌

有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用益生菌干預(yù)治療，可減少EEN腹瀉的發(fā)生。其主要機(jī)制有兩個(gè)方面:一是通過腸道內(nèi)源性防御屏障，提高腸黏膜的通透性和改變腸道微生態(tài)，并激活內(nèi)源性細(xì)菌的代謝;另一方面是通過改善腸黏膜的免疫屏障，減輕腸道免疫球蛋白A(IgA)反應(yīng)和消除腸道的炎性反應(yīng)。

(3)應(yīng)用膳食纖維

膳食纖維在結(jié)腸被細(xì)菌分解后產(chǎn)生短鏈脂肪酸，對(duì)結(jié)腸黏膜的生長和細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用，起到防治EN治療時(shí)腹瀉和便秘的作用。

(4)應(yīng)用谷氨酰胺

谷胺酰胺是人體內(nèi)含量最豐富、具有多種生理功能的條件必需氨基酸，是腸道的主要供能物質(zhì)。在應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺的需要量和利用率迅速增加，是腸上皮細(xì)胞和各種迅速生長、分化細(xì)胞的主要原料。研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(谷氨酰胺含量99%)聯(lián)合EN乳劑鼻飼，可改善腸道的免疫功能，提高腸道分泌型IgA的水平，從而減少腹瀉的發(fā)生。

3、腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉治療

(1)合理用藥

應(yīng)根據(jù)病人的藥敏結(jié)果選用有針對(duì)性的抗生素。有研究顯示，接受單種抗生素治療的病人，腹瀉的發(fā)生率不明顯。但某些特別的抗生素，如氯林霉素、頭孢菌素或甲氧芐胺與甲基異惡唑聯(lián)合使用，是腹瀉發(fā)生的確定因素。胰島素依賴型糖尿病病人，或其他原因胰島功能不全的病人腹瀉后，小腸細(xì)菌過度生長的危險(xiǎn)性高。若該類病人的腹瀉是腸道細(xì)菌過度生長所致時(shí)，Lysy等人推薦試驗(yàn)性地應(yīng)用抗生素治療。

(2)糾正低蛋白血癥

低蛋白血癥或禁食時(shí)間較長的病人，可先行PN支持，待血漿蛋白＞35g/L時(shí)再給予EN液。若明確腹瀉的原因?yàn)檠獫{蛋白減少所致，可給予富含肽類的營養(yǎng)液，也可適當(dāng)給予外源性清蛋白，以增加胃腸功能。

(3)選擇合適的營養(yǎng)液

EN混懸液、EN乳劑或針對(duì)糖尿病病人的EN乳劑等，滲透濃度為250mmol/L，接近人體的血漿滲透濃度，可減輕對(duì)腸道的刺激，從而減少腹瀉。同時(shí)，對(duì)乳糖酶缺乏的病人還可選擇低脂肪含量、不含乳糖的營養(yǎng)液。

(4)EN實(shí)施的監(jiān)測

對(duì)EN治療的病人應(yīng)每天檢查腹部，監(jiān)測腸鳴音，并注意病人的不適主訴。若病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、營養(yǎng)液反流等情況，應(yīng)立即停止輸注EN液。護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提供病人相關(guān)病情記錄，迅速查找原因并處理。觀察糞便顏色、性狀和量，并留取標(biāo)本行常規(guī)檢查和培養(yǎng)。觀察病人有無皮膚、口唇干燥，尿量減少，血壓下降等脫水現(xiàn)象，并協(xié)助醫(yī)師處理。

(5)EN輸注的護(hù)理

控制EN輸注的速度、濃度和溫度。遵循從少到多，由慢到快，由稀到濃的原則。管飼器、輸注管路每24h更換一次，喂養(yǎng)前后沖洗導(dǎo)管。同時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少細(xì)菌繁殖。每瓶500ml營養(yǎng)液懸掛輸注時(shí)間不超過8h。營養(yǎng)液開啟后立即使用，若暫不輸注，需置于冰箱內(nèi)保存，并在24h內(nèi)使用，防止細(xì)菌污染。

4、促進(jìn)傷口愈合食物

1、谷物

皮膚創(chuàng)傷的恢復(fù)除了需要補(bǔ)充維生素C、A，鋅元素和蛋白質(zhì)，想要有效吸收利用這些營養(yǎng)物質(zhì)需要能量來源——葡萄糖的參與，而食用谷物類食物如米飯、小麥、黑豆等不僅能提供能量供給，還能穩(wěn)定血糖水平。

2、堅(jiān)果

堅(jiān)果如松子、核桃、杏仁等富含維生素E，維生素E具有維持人體生殖機(jī)能、促進(jìn)人體創(chuàng)面愈合的作用。尤其當(dāng)維生素E與維生素C搭配使用時(shí)，具有相互促進(jìn)的作用。

3、蘋果

蘋果是日常生活中常見的營養(yǎng)豐富又相對(duì)價(jià)格實(shí)惠的一種水果。蘋果中含有傷口愈合所需的維生素A、B、C，以及豐富的鋅元素。

4、西紅柿

西紅柿中富含維生素C、胡蘿卜素、番茄素，其中維生素C具有修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)傷口愈合的作用，對(duì)保持細(xì)胞和血管基質(zhì)的完整性及增強(qiáng)人體的抵抗力具有極其重要的作用；胡蘿卜素在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化成維生素A，補(bǔ)給人體對(duì)維生素A的需求；番茄素具有超強(qiáng)的抗氧化作用，延緩細(xì)胞衰老。

5、獼猴桃

獼猴桃又名為奇異果，是水果界的維C含量冠軍。維生素C又名為抗壞血酸，能提升人體新陳代謝，促進(jìn)細(xì)胞間質(zhì)的合成，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，提高細(xì)胞的愈合能力。

6、苦瓜

苦瓜汁中含有與奎寧類似的蛋白成分，能加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，同時(shí)苦瓜中的苦瓜式和枯萎素能增進(jìn)食欲，健脾開胃，對(duì)傷口的恢復(fù)比較有利。

7、海帶

海帶中含有比較豐富的鋅元素，鋅元素有利于細(xì)胞的新生；海帶中還含有豐富的煙酸，煙酸是一種水溶性維生素，對(duì)于腹膜透析所造成的傷口修復(fù)具有重要作用。

8、蘆薈

蘆薈中含有緩激肽酶，具有消炎作用，而蘆薈中的多糖類物質(zhì)和維生素可以增強(qiáng)人體對(duì)疾病的抵抗力，補(bǔ)充皮膚營養(yǎng)，滋潤皮膚，增白皮膚，防止留疤。

簡述腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及其預(yù)防措施。

【答案】：(1) 機(jī)械性并發(fā)癥：常見鼻咽部黏膜糜爛和壞死，鼻部膿腫，急性鼻竇炎，咽喉部潰瘍和狹窄，食管炎，食管潰瘍和狹窄，氣管食管瘺，胃、空腸、頸部食管造口并發(fā)癥等。預(yù)防措施主要是加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)測，熟練掌握操作技術(shù)，選擇直徑細(xì)、質(zhì)地軟的喂養(yǎng)管。(2) 胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。預(yù)防措施：營養(yǎng)液要新鮮配制，低溫保存。一旦腹瀉應(yīng)降低營養(yǎng)液濃度，減慢輸注速度，在飲食中加入抗痙攣或收斂藥。(3) 代謝性并發(fā)癥：常見有高血糖、水過多、脫水、低血糖、低(高)鈉血癥及脂肪酸缺乏等。預(yù)防措施：注意監(jiān)測隨時(shí)糾正。(4) 感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎的預(yù)防措施：①將患者置于半臥位，床頭抬高30°～45°；②經(jīng)常檢查胃潴留情況，如胃內(nèi)潴留液＞ 150ml，應(yīng)停止滴注；③呼吸道原有病變時(shí)，可考慮行空腸造瘺；④必要時(shí)選用滲透壓低的營養(yǎng)液。營養(yǎng)液污染的預(yù)防措施：營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；配液器具要嚴(yán)格消毒；輸注營養(yǎng)液管道應(yīng)每24h更換；管道接頭處應(yīng)保持基本無菌狀態(tài)。

腸內(nèi)營養(yǎng)不良并發(fā)癥

1、惡心、嘔吐：主要是因有些營養(yǎng)液，高滲透壓導(dǎo)致胃潴留，輸注速度過快，乳糖不耐受，營養(yǎng)液脂肪含量過高等，特別是要素膳的口感差?？砂瓷鲜霾∫颍飨鄳?yīng)處理，要素膳推薦使用管喂?fàn)I養(yǎng)，不宜讓患者直接口服；
2、腹瀉：主要原因有腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重、小腸對(duì)脂肪不耐受、乳糖不耐受、營養(yǎng)液被病菌污染、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥等；
3、便秘：原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。

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