海地總統(tǒng)身患肺動脈栓塞,正在美國接受治療

海地總統(tǒng)府新聞辦公室17日證實，海地總統(tǒng)馬爾泰利因身患肺動脈栓塞目前正在美國邁阿密一家醫(yī)院接受治療。

總統(tǒng)府新聞辦公室官員當天在接受新華社記者電話詢問時說，根據醫(yī)院方面提供的一份醫(yī)療報告，馬爾泰利肺部的一條動脈被堵塞，但他目前健康狀況穩(wěn)定。

馬爾泰利16日緊急飛往美國治病。兩周前，馬爾泰利曾在美國一家醫(yī)院接受了右肩手術。

肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其他原因的凝血機制亢進等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。

近代概念提出了肺動脈血栓栓塞的三要素：①血流停滯；②血液高凝狀態(tài)；③血管壁損傷。

請問肺動脈高壓有哪些藥物可以治療呢?

鈣離子拮抗劑：如氨氯地平，可對10％的肺動脈高壓病例治療有效。

前列環(huán)素：前列環(huán)素很早就用于肺動脈高壓的治療。目前開發(fā)成功的新的前列環(huán)素制劑依前列醇，已經成為治療肺動脈高壓的金方法，尤其適用于原發(fā)性肺動脈高壓，效果顯著，對于其他原因引起者效果一般。但依前列醇的臨床應用還存在一些問題，除必須中心導管給藥和留置導管外，還有一些藥物不良反應，如不可處理的腹瀉、下頜疼痛、血小板減少、系統(tǒng)性高血壓、臉紅等。此外，該藥的價格亦非常昂貴。

內皮素受體阻滯劑：如波生坦，其改善肺動脈高壓的能力不如依前列醇，且亦有一些不良反應，如30％的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血等。

其他如西地那非、NO等，亦可用于經選擇的肺動脈高壓的治療。

肺動脈高壓由反復發(fā)作的肺動脈栓塞引起者，可采用抗凝、下肢靜脈濾網置入、肺動脈血栓切除等治療方法。其中值得注意的是，血栓切除術的死亡率可達5％～15％。

其他一些更新的治療措施如基因治療正在研究，這有賴于對肺動脈高壓致病基因的識別、篩選和調控，前景雖然光明，但若短期應用于臨床卻并不可能。]

肺動脈高壓的藥物治療進展

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肺動脈高壓分為特發(fā)性（即原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種，近年來，隨著該病病理學研究的進展，治療措施也不斷增多，但是藥物治療的療效甚微。目前，肺動脈高壓的藥物治療包括肺血管擴張劑和（或）肺血管重構復原劑等。

前列腺素

Kuhn等觀察了依前列醇治療91例肺動脈高壓患者（特發(fā)性肺動脈高壓49例，繼發(fā)性42例）的結果。所有患者的1年、2年和3年的生存率分別為79％、70％和50％，預后不良的顯著預測因素為發(fā)病年齡較大（44歲以上患者的風險比為3．2）、WHO功能為Ⅳ級（風險比為 3．07）和伴有硬皮?。L險比為2．32）。血液動力學指標不能預測預后。

雖然該研究結果顯示依前列醇治療的1年和2年生存率超過了預期值，但3年生存率降低，這表明肺動脈高壓仍缺乏有效的治療手段。

Barst等研究了口服貝前列素（前列環(huán)素類似物）對肺動脈高壓的治療作用，116例肺動脈高壓患者隨機接受最大耐受劑量的貝前列素和安慰劑治療，為期12個月。結果顯示，同安慰劑組相比，治療組患者在3個月和6個月時6分鐘步行距離分別較基線值提高了22米和31米，但在9個月或12個月時無改變。

內皮素拮抗劑

Sitaxsentan是一種口服的選擇性內皮素受體A拮抗劑，Barst 等研究了sitaxsentan在肺動脈高壓治療中的安全性和有效性。將患者分為安慰劑組（60例）、100 mg sitaxsentan組（55例）和300 mg sitaxentan組（63例），治療期為12周。Sitaxsentan 100 mg／d和300 mg／d組患者6分鐘步行距離分別增加了35米和33米，顯著好于安慰劑組。因此，研究者認為，Sitaxsentan可有效提高運動耐量，但其長期療效有待進一步明確。

Bosentan是一種內皮素受體的非選擇性拮抗劑，Sitbon等進行了口服bosentan治療肺動脈高壓的長期療效及安全性的研究。研究表明，Bosentan長期治療超過1年可明顯改善患者血液動力學指標和修定的紐約心臟學會（NYHA）心功能分級，但需要進行大樣本的臨床研究來明確對生存率的影響。

磷酸二酯酶抑制劑

西地那非是磷酸二酯酶抑制劑，Bhatia等觀察了西地那非對接受血管擴張劑治療的肺動脈高壓患者血液動力學和臨床療效的影響?；颊咴诜梦鞯啬欠呛?～2小時，心輸出量明顯增加，而肺動脈壓、肺血管阻力和平均肺動脈壓則明顯降低。服用后8小時的肺動脈壓和平均動脈壓仍顯著低于用藥前的基線值。隨訪（117±70）天的結果顯示，所有患者右心室收縮壓和右心指數(shù)無明顯改善。患者的NYHA心功能分級變化不一致，6分鐘步行距離的增加也不顯著。

Ghofrani等前瞻性地研究了伊洛前列素吸入治療失敗的重癥肺動脈高壓患者口服西地那非的作用。結果顯示，西地那非與伊洛前列素的聯(lián)合治療可逆轉患者的病情惡化，在接受聯(lián)合治療的前3個月內，患者的6分鐘步行距離增加至（346±26）米，而且這種作用持續(xù)至12個月（349±32米）?；颊叩腘YHA心功能分級、所有血液動力學指標均得到改善。因此，對于肺動脈高壓的治療，前列環(huán)素類藥物和西地那非聯(lián)合治療可能有應用前景。

肺動脈栓塞的治療

1.急性肺動脈栓塞
目的為幫助患者度過危急期，緩解栓塞所致的心肺功能紊亂，盡可能多的恢復和維持循環(huán)血量及組織供氧，并防止復發(fā)。病后二天最危險，應嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血氣變化，大面積PTE可收入監(jiān)護病房。
（1）絕對臥床保持大便通常，避免用力。
（2）煩躁、驚恐者可予鎮(zhèn)靜劑，疼痛者給止痛劑。
（3）發(fā)熱、咳嗽可予相應的對癥處理。
（4）低氧血癥者鼻導管或面罩吸氧，必要時BiPAP經氣管插管行機械通氣。盡量避免氣管切開。
（5）右心功能不全使用多巴酚丁胺或多巴胺，維持收縮壓在90～100mmHg，盡可能不用或少用洋地黃類藥物。
（6）抗休克休克者可補充液體（避免肺水腫），如仍無效可給多巴胺或阿拉明，如仍然無效者可加用糖皮質激素。
2.溶栓治療
（1）目的溶解肺動脈內血栓，迅速降低肺動脈壓，改善右心功能；減少或消除對左室舒張功能影響，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，預防慢性肺動脈高壓及遠期預后；溶解深靜脈血栓、防止反復栓塞。
（2）適應證經V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的大面積或次大面積肺栓塞,本次癥狀加重或證實栓子脫落在30天之內,年齡≤75歲，無溶栓禁忌證
（3）禁忌證絕對禁忌癥：6個月內有活動性內出血或自發(fā)性顱內出血；
相對禁忌證：①2周內大手術、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺；②2個月內的缺血性中風；③10天內胃腸道出血；④15天內的嚴重創(chuàng)傷；⑤1個月內的神經外科或眼科手術；⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg；⑦心肺復蘇術后；⑧血小板計數(shù)低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之內的；⑩感染性心內膜炎；11嚴重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網膜病變；13明確慢性栓塞性肺動脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞。
（4）主要并發(fā)癥皮膚出血，內臟出血，顱內出血。
預防措施：溶栓前留置導管針，治療前避免注射和血管穿刺。嚴重出血者應停藥并給予6-氨基乙酸等治療。
（5）治療方案常用藥物為尿激酶、鏈激酶及組織型纖維蛋白溶酶原激酶（rtPA）。其作用均是激活體內纖維蛋白溶酶原，加速纖維蛋白溶解。rtPA優(yōu)點在于其選擇性作用于已形成血栓內的纖維蛋白溶酶原，因而可減少出血幾率。
3．抗凝治療
（1）目的防止血栓發(fā)展和形成新血栓。
（2）適應證經V/Q、CT、MRI、肺動脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞,本次癥狀加重或證實栓子脫落在2月之內,年齡≤75歲，無溶栓禁忌證;臨床疑診PTE時也可先應用。
（3）禁忌證年齡>75歲；大面積PTE，次大面積PTE；妊娠；近期內腦出血、活動性內臟出血；肝素過敏；既往患肝素相關性血小板減少癥；慢性栓塞性肺動脈高壓無近期新發(fā)肺栓塞。妊娠前3個月的最后6周禁用華法令。
（4）并發(fā)癥為出血，出血幾率5%～10%。出血常見部位是皮膚、消化道、腹膜后間隙及顱內。肝素引起小量出血者可停用肝素，出血量大者可靜注魚精蛋白對抗。
4.經靜脈導管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形術，局部小劑量溶栓
適應證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經溶栓或積極的內科治療無效；缺乏手術條件。
5.下腔靜脈靜脈濾器植入術
適應證：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經充分抗凝而仍反復發(fā)生PTE；伴血流動力學變化的大面積PTE;近端大塊血栓溶栓前；伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE；行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術。
置入后，如無禁忌證，宜長期口服華法令，定期復查濾器上有無血栓。
7.肺動脈血栓摘除術
適用于經積極的保守治療無效的緊急情況。
適應證：大面積PTE：肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者；有溶栓禁忌證；經溶栓或其他積極的內科治療無效。
慢性肺動脈栓塞
慢性栓塞性肺動脈高壓的治療：
（1）重者，若阻塞部位在肺動脈近端，可行肺動脈血栓內膜剝脫術。
（5）介入治療：球囊擴張肺動脈成形術。
（6）口服華法令保持INR在2～3之間。
（7）存在反復下肢靜脈　血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。
（8）使用血管擴張劑降低肺動脈壓力，治療心力衰竭。
參考資料
1.蔣米爾、張培華等．臨床血管外科學：科學出版社，2011年1月第3版：10-120．
2.劉中民等．實用心臟外科學：人民衛(wèi)生出版社，2010年8月第1版：10-96．
3.萬士杰、姚松朝等．實用心臟外科手冊：人民軍醫(yī)出版社，2001年6月第1版．

肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實際是一較廣的臨床譜。臨床所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者僅累及2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。
1.四個臨床癥候群
（1）急性肺心病，突然呼吸困難、瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個肺葉以上的患者；
（2）肺梗死突然呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；
（3）不能解釋的呼吸困難，栓塞面積相對較小，是提示無效腔增加的惟一癥狀；
（4）慢性反復性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中，由肺動脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征，或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞。
2.肺栓塞的常見癥狀
無論是癥狀或體征對急性或慢性肺血栓栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。
（1）呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，占84%～90%，尤以活動后明顯，常于大便后，上樓梯時出現(xiàn)，靜息時緩解。有時患者自訴活動“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點，應特別認真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調有關。呼吸困難（氣短）有時很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復發(fā)生，系肺栓塞復發(fā)所致，應予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。
（2）胸痛約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關，咳嗽時加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但迄今仍認為這種性質的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動脈痙攣、心肌缺血有關。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動脈瘤相鑒別。
（3）咯血是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動脈系統(tǒng)代償性擴張破裂的出血。
（4）驚恐發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。
（5）咳嗽約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。
（6）暈厥約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動脈高壓惟一或最早的癥狀，應引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。
（7）腹痛肺栓塞有時有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關。
雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困難和咯血者“肺梗死三聯(lián)征”僅占患者的不足1/3。
3.肺動脈栓塞的體征
肺栓塞的體征無特異性。除心肺體征外，特別需注意檢查頸靜脈和下肢靜脈。
（1）一般情況①體溫可以正常，也可升高，多在38.5℃以下；也可高達39.5℃以上，系急性血栓性靜脈炎引起。②呼吸急促（R>20次/分）即有診斷意義，也是病情變化的重要指標。③脈搏加快通常>90次/分。④血壓下降通常提示為大塊肺栓塞。⑤發(fā)紺不多見，如出現(xiàn)提示病情嚴重，常為急性肺源性心臟病。
（2）肺臟可無任何異常體征。如一側肺栓塞范圍較大，肺容積可縮小，氣管移向患側，膈肌抬高。肺可有干、濕啰音、胸膜摩擦音及胸腔積液體征，約26%可聽到肺血管雜音，隨吸氣增強。
（3）心臟可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心衰竭的系列體征，急性肺栓塞可聽到心包摩擦音。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液。
（4）頸靜脈頸靜脈充盈和異常搏動，結合病情對重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。

肺動脈栓塞的診斷

注意肺栓塞的相關癥狀和體征，有助于提高肺栓塞的診斷率，以下情況應考慮本病的可能：
1.與肺部體征不相稱的、難以用基礎肺部疾病解釋的呼吸困難；
2.呼吸困難明顯，但患者可以平臥；
3.突發(fā)的昏厥或休克；
4.急性右心室負荷增加的臨床表現(xiàn)；
5.心電圖提示有明顯的右心室負荷過重的表現(xiàn)；
6.超聲心動圖提示肺動脈高壓和右心室負荷過重的表現(xiàn)，但又無右心室增大，尤其是左心室功能正常者。
7.對長期臥床等有下肢深靜脈血栓形成危險因素的患者，更應高度警惕急性肺栓塞的可能。
8.根據臨床情況懷疑PTE
（1）對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需有較強的診斷意識。
（2）臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側或兩側不對稱性下肢腫脹、疼痛等對診斷具有重要的提示意義。
（3）結合心電圖、X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除其他疾病。
（4）宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據以作出可能的排除診斷。
（5）超聲檢查可以迅速得到結果并可在床旁進行，若同時發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的證據則更增加了診斷的可能性。
對疑診病例合理安排核素肺通氣/灌注掃描檢查或在不能進行通氣顯像時進行單純灌注掃描，其結果具在重要的診斷或排除診斷意義，如為非診斷性異常，則需進一步做螺旋CT或肺動脈造影。
9.疑診PTE，即應檢查下肢靜脈有無深靜脈血栓，及其他PTE的成因和危險因素危險因素。
（1）大面積PTE的評判標準：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。
（2）次大面積PTE的評判標準：不符合以上大面積PTE標準，但在超聲心動圖上表現(xiàn)有右心室運動功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑>0.6，或右心室壁運動幅度<5mm）或臨床上出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)。
10.慢性栓塞性肺動脈高壓進行性呼吸困難、雙下肢水腫、反復暈厥、胸痛和發(fā)紺、低氧血癥，影像學檢查證實肺動脈阻塞，并可見提示慢性肺動脈血栓栓塞的征象：肺動脈內偏心性分布、有鈣化傾向的團塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動脈呈截斷現(xiàn)象；肺動脈管徑不規(guī)則，UCG及ECG顯示慢性肺原性心臟病。

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