朱良春治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)

用藥獨(dú)到一、細(xì)辛他認(rèn)為該品功能溫散內(nèi)在寒水之氣，為仲景治外寒內(nèi)飲之主藥，蓋由于味辛走竄、善于通陽(yáng)散結(jié)之故。無(wú)論風(fēng)寒濕痹、風(fēng)熱濕痹均可用之，只是寒證用量需加大而已。

二、白芥子內(nèi)而逐寒痰水飲，寬利胸膈，外而走經(jīng)絡(luò)、消痰結(jié)、止痹痛、除麻木。他認(rèn)為，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于經(jīng)遂者，故常在痹證方中加用白芥子。

三、葛根一為引經(jīng)，一為疏筋解肌。他常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹證之頸項(xiàng)不適者，認(rèn)為本品有較強(qiáng)的緩解肌肉痙攣?zhàn)饔谩?/p>

病因治則陽(yáng)虛為本、寒濕為因的病因觀朱良春認(rèn)為，大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）以陽(yáng)氣虛弱為本，與外邪侵襲、筋骨失養(yǎng)相關(guān)。督脈所過(guò)乃脊柱所在，腎督空虛復(fù)感外邪，病氣留戀，病或緩或急，但總不離此病本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”言明其病因與陽(yáng)虛感受外邪相關(guān)。

大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）發(fā)病與腎督兩者相關(guān)。腎督正氣不足，風(fēng)、寒、濕三邪(尤其是寒濕偏重者)深侵腎督，督脈督一身之陽(yáng)，受邪則陽(yáng)氣不得開閹失于布化；腎受邪，則骨失淖澤，且不能養(yǎng)肝，肝失養(yǎng)則血海不足，沖任失調(diào)，筋骨失養(yǎng)；腎督兩虛，脊背腰胯之陽(yáng)失布化、失營(yíng)榮，寒則凝澀而致腰胯疼痛，精血不榮漸致筋脈僵急，督陽(yáng)失布，氣血不化而致脊柱僵曲，形成大僂之疾。

益腎壯督、蠲痹通絡(luò)治則觀《素問·痹論》云：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！北容^形象地描述了強(qiáng)直性脊柱炎的脊柱、髖關(guān)節(jié)的畸形改變。該病病位在督脈，病機(jī)核心為腎虛督寒。強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生是由于先天腎陽(yáng)虧虛，后天感受風(fēng)寒濕等邪氣，病邪趁機(jī)體正虛之時(shí)侵襲人體督脈，氣血不通，壅滯經(jīng)脈，邪氣深入脊柱、骨骼、督脈之中，膠著不去，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)僵硬疼痛。若不及時(shí)治療，邪氣侵襲人體日久，如油入面，纏綿難愈，故有久痛多瘀、久痛入絡(luò)、久病多虛、久病及腎等特點(diǎn)，病理實(shí)質(zhì)為虛證，即腎虛督寒。故在治療上應(yīng)堅(jiān)持以補(bǔ)腎壯督，蠲痹通絡(luò)為主。

證分陰陽(yáng)、以人為本辨證觀強(qiáng)直性脊柱炎從病機(jī)核心上屬于腎虛督寒。陽(yáng)虛內(nèi)寒、復(fù)感外邪，兩寒相合，寒性凝滯、收引，脈絡(luò)瘀阻，患者疼痛、屈伸不利，臨床上，大多數(shù)患者多見陽(yáng)虛寒凝絡(luò)瘀之證。然而，人本一氣，氣分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)互根，病程既久、陰陽(yáng)消長(zhǎng)，陽(yáng)損及陰；又或患者素體陰虛，或偶感濕熱外邪，或氣機(jī)不利，郁久而內(nèi)熱，因此，陰虛脈痹也不少見。臨床上應(yīng)以病為本，分為陽(yáng)虛絡(luò)瘀和陰虛脈痹兩型。

雜合以治、調(diào)治結(jié)合治療觀強(qiáng)直性脊柱炎在控制病情，減輕或緩解癥狀的同時(shí)，要維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，除了藥物治療之外，還包括食療、體療、理療、心理、手術(shù)治療等綜合措施，方能達(dá)到醫(yī)治該病之目的。

患者應(yīng)保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息；參與力所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)。

理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形；病情嚴(yán)重者，可在病情穩(wěn)定時(shí)，進(jìn)行手術(shù)治療。

分型論治該病病程較長(zhǎng)，頑固難愈，“抓住早期治療，控制中期發(fā)展，改善晚期癥狀”是治療該病的關(guān)鍵?；颊呷缒芗皶r(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到臨床控制。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，已變形者加強(qiáng)矯形鍛煉，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

朱良春指出，該病的治療應(yīng)以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，佐以活血脈、壯筋骨。如有邪郁化熱者，可佐用苦以堅(jiān)陰、化濕清熱之品。痹阻肢節(jié)者，可適加疏風(fēng)、散寒、通利關(guān)節(jié)之品。

陽(yáng)虛絡(luò)瘀治法：益腎溫陽(yáng)，化瘀通督。

方藥：蠲痹湯加減。蠲痹湯(院內(nèi)協(xié)定方)加青風(fēng)藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，補(bǔ)骨脂30克，骨碎補(bǔ)30克，制南星30克，淫羊藿15克，山茱萸15克。用法：每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。

隨癥加減：①舌質(zhì)淡，舌邊齒痕重者黃芪加量至60~100克；②寒甚者加制川烏10克，川桂枝10克，或熟附片10~15克，干姜3克；③夾痰者加炒白芥子15克，半夏10~15克；④痛甚者加生白芍30克，制元胡30克；⑤血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)顯著升高者加拳參30克，忍冬藤30克。

陰虛脈痹治法：益腎養(yǎng)陰，通調(diào)督脈。

方藥：蠲痹湯加減。蠲痹湯(院內(nèi)協(xié)定方)加青風(fēng)藤30克，金剛骨50克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，補(bǔ)骨脂30克，骨碎補(bǔ)30克，制南星30克，生白芍30克，生熟地各15克。用法：每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。

隨癥加減：①兼血虛者加當(dāng)歸10克，枸杞子15克；②熱象明顯者加虎杖15~20克，秦艽15克，葎草30克；③口干口苦者加知母10克，黃柏10克；④ESR、CRP顯著升高者加拳參30克，忍冬藤30克；⑤痛甚者加制元胡30克。

典型醫(yī)案馮某，男，25歲，初診：2010年4月20日。

主訴：腰骶痛6年，加重2年。

患者于6年前因腰骶部疼痛，在當(dāng)?shù)貦z查后確診為“強(qiáng)直性脊柱炎”，因疼痛不甚未予重視。2年前腰骶痛加重，并出現(xiàn)頸項(xiàng)部僵痛，在當(dāng)?shù)胤谩叭麃?lái)昔布膠囊1粒／日，白芍總甙4粒/日”，效果不明顯，漸至駝背畸形，轉(zhuǎn)側(cè)翻身不利，難以平臥，生活難自理。故來(lái)求診中醫(yī)藥治療。

刻下：腰骶、頸項(xiàng)僵滯疼痛、難以平臥，久坐久行后乏力明顯、疼痛加重，夜間翻身困難，時(shí)有雙髖疼痛，胸脅疼痛，冬季畏寒勝于常人，納可，眠欠佳，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)小弦。

檢查：指地距58厘米，枕墻距20厘米，胸廓活動(dòng)度l厘米，頸椎、胸椎、腰椎壓痛(+)，雙“4”字征(++)，雙直腿抬高試驗(yàn)(+)，癥狀分級(jí)量化評(píng)分總分23分；輔助檢查：ESR：38mm／h，X線示：強(qiáng)直性脊柱炎，HLA-B27：45.3U／ml，CRP：20mg／L。

西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂，證屬腎虛絡(luò)痹、痰濁瘀阻。

治則：治宜益腎蠲痹通絡(luò)。

處方：①蠲痹湯加金剛骨50克，拳參30克，青風(fēng)藤30克，忍冬藤30克，骨碎補(bǔ)30克，補(bǔ)骨脂30克，生黃芪30克，澤蘭30克，澤瀉30克，制川烏10克，川桂枝10克，制南星30克，鳳凰衣8克，莪術(shù)8克，生白芍30克，30劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次，口服。③蝎蚣膠囊，每次1.5克，每日3次，口服。④囑患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

二診(2010年5月25日)：述藥后頸肩背腰部僵痛明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不利，晨起及久坐后明顯，活動(dòng)后減輕，偶有雙膝酸痛、發(fā)涼，遇溫得舒，納眠可，二便調(diào)，苔薄白。守上方加獨(dú)活12克，細(xì)辛3克，30劑。繼服濃縮益腎蠲痹丸，每次4克，每日3次；加蝎蚣膠囊，每次1.5克，每日3次，口服。

三診(2010年6月25日)：述藥后癥情減輕30％左右，雙膝關(guān)節(jié)酸痛顯減，晨僵亦減，唯頸項(xiàng)僵滯明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不利，納可，二便調(diào)，眠安，苔白膩。效不更方，上方加葛根20克，30劑。繼服濃縮益腎蠲痹丸、蝎蚣膠囊，劑量、用法同上。

四診(2010年8月23日)：癥情較前好轉(zhuǎn)40％，頸肩腰部僵滯較前明顯好轉(zhuǎn)，僵硬消失，頸部偶有疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，近日左膝關(guān)節(jié)隱痛，上、下樓梯時(shí)尤甚，活動(dòng)后緩解，晨僵已不明顯，但晨起腰痛，需側(cè)身坐起，納可，眠安，二便調(diào)，苔薄白，質(zhì)淡紫，邊有輕微齒痕，脈細(xì)。體檢：指地距31厘米，枕墻距7厘米，胸廓活動(dòng)度1厘米，頸椎、腰椎壓痛(+)，左“4”字征(+)，右“4”字征(—)，直腿抬高試驗(yàn)(—)，癥狀分級(jí)量化評(píng)分總分13分。續(xù)當(dāng)原法出入，上方加炒白芥子15克，余守上治療方案。

五診(2010年9月25日)：藥后癥情穩(wěn)定，因家里經(jīng)濟(jì)困難，不能繼續(xù)治療，要求續(xù)配1個(gè)月藥后暫停治療。處方：守上治療方案。

六診(2010年11月7日)：患者再來(lái)取藥一次。此后停用藥物。

七診(2011年6月9日)：患者因頸肩腰背疼痛加重再次來(lái)診，時(shí)逢胃癌患者袁某在我院經(jīng)中醫(yī)藥治療后效果顯著，患者兒子(當(dāng)?shù)赜忻钠髽I(yè)家)非常高興，當(dāng)場(chǎng)捐贈(zèng)十萬(wàn)元予朱良春慈善救助基金會(huì)，筆者知道馮某的情況后，從慈善基金里劃撥部分基金予馮某住院系統(tǒng)治療，諸癥改善，頸肩背腰活動(dòng)較前明顯靈活。其后堅(jiān)持服藥，病情穩(wěn)定，目前已可參加正常工作。檢查：指地距20厘米，枕墻距5厘米，胸廓活動(dòng)度4厘米，頸椎、胸椎、腰椎壓痛(-)，雙“4”字征(+-)，雙直腿抬高試驗(yàn)(-)，癥狀分級(jí)量化評(píng)分總分4分，查ESR、CRP、HLA—B27均降至正常。

按語(yǔ)此為取得明顯治療效果的案例。患者畏寒勝于常人，腰骶、頸項(xiàng)僵滯疼痛、駝背畸形，久坐、久行后乏力明顯，夜間翻身困難，時(shí)有雙髖疼痛，胸脅疼痛，舌淡，苔薄白，脈細(xì)小弦。此為腎虛絡(luò)痹、痰濁瘀阻之大僂，且腎督陽(yáng)氣虛損明顯，故立“益腎蠲痹通絡(luò)”為法。

以蠲痹湯加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂培補(bǔ)腎精，以生黃芪、制川烏、川桂枝益氣溫陽(yáng)、逐寒邪通絡(luò)蠲痹，金剛骨、拳參、青風(fēng)藤、忍冬藤通絡(luò)止痛，澤蘭、澤瀉、制南星等泄?jié)峄瘽?，蜈蚣、全蝎活血止痛，并以濃縮益腎蠲痹丸口服，并囑加強(qiáng)腰背肌鍛煉。

藥后患者頸肩背腰部僵痛明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不利，偶有雙膝酸痛、發(fā)涼，遇溫得舒。此為正氣稍復(fù)、與寒邪爭(zhēng)矣，加獨(dú)活、細(xì)辛溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)。三診時(shí)，患者癥情減輕30％左右，雙膝關(guān)節(jié)酸痛顯減，晨僵亦減，唯頸項(xiàng)僵滯明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不利。

治療4個(gè)月，患者癥情較前好轉(zhuǎn)40％，頸肩腰部僵滯較前明顯好轉(zhuǎn)，頸部偶有疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，晨僵已不明顯。效不更方，以上方加炒白芥子以搜剔內(nèi)外痰結(jié)?；颊吆笞≡合到y(tǒng)治療，現(xiàn)頸肩背腰活動(dòng)明顯靈活，基本如常人。

方中有兩味藥乃朱良春用藥獨(dú)到之處：一是細(xì)辛，蓋指北細(xì)辛，《神農(nóng)本草經(jīng)》之上品藥，能通少陰之生氣上升，少陰氣升則水天一氣，故能透泄寒水之邪?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”。此示明陽(yáng)氣不足并為寒邪所傷，太陽(yáng)之氣不得開，少陰樞轉(zhuǎn)不利，寒氣內(nèi)伏，則生大僂。朱良春認(rèn)為，該品功能溫散內(nèi)在寒水之氣，為仲景治外寒內(nèi)飲之主藥，蓋由于味辛走竄、善于通陽(yáng)散結(jié)之故。

朱良春指出，細(xì)辛在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就言其主“百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛”，因此，無(wú)論風(fēng)寒濕痹、風(fēng)熱濕痹均可用之，只是寒證用量需加大而已。朱良春同時(shí)指出，目前對(duì)細(xì)辛曲解甚多，如《本草別論》謂其“多用則氣悶寒不通者死”，顧松園曰“以其性最燥烈，不過(guò)五分而止”，張璐亦認(rèn)為“細(xì)辛，辛之極者，用不過(guò)五分”。朱良春認(rèn)為不可拘泥于前人舊說(shuō)，而誤失治重證奇證之功臣，該品確為一交通陰陽(yáng)之妙品，不知今人為何畏之如蛇蝎？甚至有醫(yī)者終身不敢用？

二是白芥子，芥子辛溫，味厚氣銳，內(nèi)而逐寒痰水飲，寬利胸膈，外而走經(jīng)絡(luò)、消痰結(jié)、止痹痛、除麻木。《本草經(jīng)疏》言其“搜剔內(nèi)外痰結(jié)及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效”，《開寶本草》謂其主“濕痹不仁……骨節(jié)疼痛”，《本草綱目》亦指出該品可治“痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”。朱良春認(rèn)為，久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于經(jīng)遂者，故常在痹證方中加用白芥子，片姜黃、制南星、桂枝、露蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角片、制附片、烏梢蛇、炮山甲、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷等。而朱良春治療“痰注”“痰核”之結(jié)節(jié)病，亦用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蠶、露蜂房等，隨癥加減。

原方加葛根，一為引經(jīng)，一為疏筋解肌。葛根在《神農(nóng)本草經(jīng)》“主消渴，身大熱、嘔吐、諸痹、起陰氣、解諸毒”，而《別錄》謂其“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開腠理，療金瘡止痛、脅風(fēng)痛”，朱良春常以葛根善解肌舒筋之用而常用于痹證之頸項(xiàng)不適者，如頸椎骨質(zhì)增生等，認(rèn)為本品有較強(qiáng)的緩解肌肉痙攣?zhàn)饔谩?/p>

強(qiáng)直性脊柱炎的治療難點(diǎn)之一是對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生竹節(jié)樣改變的脊柱的治療。單一的藥物、針灸很難解決患者所有的問題，所以綜合治療非常必要，予中藥、針灸、導(dǎo)平、康復(fù)鍛煉治療后，很多行動(dòng)不便、生活不能自理的，諸如拄拐、坐輪椅的患者，都達(dá)到了“控制中期發(fā)展，改善晚期癥狀”的治療目標(biāo)，重新開始了正常的工作與生活。

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強(qiáng)直性脊柱炎怎么治療呢？

一、治療目標(biāo)
治療強(qiáng)直性脊柱炎病人的目標(biāo)是：
①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。
②恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力和工作能力。
③防止關(guān)節(jié)損傷—要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。
④提高患者生活質(zhì)量：包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。
⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。
二、治療方案及原則
AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。
（一）非藥物治療
①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。長(zhǎng)期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。
②勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。
③站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。
④減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。
⑤對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。

現(xiàn)在不養(yǎng)生，將來(lái)養(yǎng)醫(yī)生。千萬(wàn)別贏了事業(yè)，輸了健康。關(guān)注我，學(xué)點(diǎn)老祖宗的養(yǎng)生知識(shí)，對(duì)您有益無(wú)害！

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