天津名醫(yī)王士福：治療關(guān)節(jié)痛的雷霆手段

天津名醫(yī)王士福：治療關(guān)節(jié)痛的雷霆手段。鎮(zhèn)痛重用獨(dú)活，清熱重用生石膏，湯劑服用小活絡(luò)……熱痹宜大劑清熱解毒，搜剔痰瘀熱痹初起多有發(fā)熱、口渴、脈洪大或滑數(shù)，狀似溫病邪在衛(wèi)氣，伴有關(guān)節(jié)疼痛，數(shù)日后關(guān)節(jié)疼痛部位出現(xiàn)局部紅腫，并有灼熱感，初起多發(fā)生于踝、膝、腕、肘、肩等大關(guān)節(jié)處，其中以踝、腕最為多見。若久而不愈，即逐漸累及諸小關(guān)節(jié)。病在大關(guān)節(jié)易愈，小關(guān)節(jié)難療。治療當(dāng)以疏透、清熱、解毒為法。疏透用牛蒡子、連翹、芥穗之類，切忌過用大辛大溫之劑。如疼痛較重，舌苔白厚而滑者加獨(dú)活一味，此藥不但有疏風(fēng)散濕之功，若用至60g既有鎮(zhèn)痛之神效又無副作用。清熱以大劑白虎湯為主。若脈洪大者，石膏量少則120g、多則250g，此乃從《吳鞠通醫(yī)案》中治趙姓太陽痹案中悟出。其方用生石膏180g，并云：“（治痹）六脈洪大已極，石膏少用，萬不見效，命且難保?！庇种我煌ｏ嫾姹园?，每方生石膏用至240g之多，并云：“停飲兼痹脈洪，向用石膏無不見效，自正月服藥至十月，石膏將近百斤之多。”吳氏之言乃礪練之談。熱毒之解毒，用白花蛇舌草30g，忍冬花、藤各30g。若高燒期已過，時而低燒，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，此時邪已入營，當(dāng)于前方中加清營之品，如生地、元參、丹皮、赤芍等。若脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅絳者重用清營藥。若脈洪或滑，舌質(zhì)微絳中有黃白苔者，多用清氣之白虎，少用清營之甘寒、咸寒。比如葉天士所云：“其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也，初傳絳色，中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也。”若低熱，經(jīng)多方疏透、清氣、泄?fàn)I諸法久而不退者，宗張宗祥《醫(yī)藥淺說》常加山川柳一味15～20g、每獲捷效。若病久關(guān)節(jié)疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，此為毒熱之邪著于關(guān)節(jié)，與痰濁血相結(jié)，互阻于絡(luò)道，最為難治。于前法外，當(dāng)加豁痰破血之品，并以蟲類藥搜剔絡(luò)道方可取效。清熱仍以忍冬花、藤各30g，白花蛇舌草30g，再加山慈姑10～15g，紅芽大戟6～12g，此二藥乃萬病解毒丹(又名玉樞丹)之主藥，徐靈胎贊其方曰：“此秘藥中之第一方也，用藥之奇不可思議。”豁痰重用半夏、南星各60g，按《黃帝內(nèi)經(jīng)》十三方中有“半夏秫米湯”治不寐，《靈樞》謂其效曰：“覆杯則臥矣”。觀《吳鞠通醫(yī)案》治不寐每用半夏少則一二兩，重則四兩，臨證用吳氏之量治不寐數(shù)十年，取效甚捷，從未發(fā)生過副作用，可證古人早已掌握半夏鎮(zhèn)靜之功也。多年臨證體會，半夏不同之用量具有不同之功效，如6～12g具有和胃之功；10～20g則有降逆止嘔，化痰暢中之效；若30g以上能安神療不寐；60g以上又具有鎮(zhèn)痛之效。半夏和南星二味為豁痰之要藥，觀諸傷科書治骨折諸方，多有重用南星者，深思其理，始悟古人以南星專止骨之痛，又經(jīng)多年體驗(yàn)，南星對各類骨關(guān)節(jié)疼痛者，多收捷效而無副作用。若蟲類搜剔絡(luò)道之藥，如全蝎、僵蠶、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可選用。臨證體會，此類蟲藥若入煎劑，影響療效，以軋細(xì)末沖服為好。若邪濁阻絡(luò)難通者，可再加麝香少許香竄通絡(luò)，以助蟲類搜剔之力。若病久失治或誤用辛溫大熱之劑，致使關(guān)節(jié)腫大、拘攣?zhàn)冃味∪庀魇萑缢鬆钫?，最為難治。此因精血、津液被熱毒煎爍所致，治宜養(yǎng)血增液，滋潤筋肉關(guān)節(jié)，壯腎益精以滋下源為主，如四物、吳氏增液湯及丹溪之虎潛丸等以緩緩圖之。若關(guān)節(jié)疼痛難忍不可近者，常以張覺人《外科十三方考》所載之“五虎下西川”合小活絡(luò)丹二方加減為丸，以湯劑送服。即：蜈蚣5條，全蝎15g，穿山甲20g，僵蠶30g，蛇30g，乳香30g，沒藥30g。上為細(xì)末，以草烏30g煎湯。以湯泛上藥為小丸，每次服10g，效果甚好。尚有關(guān)節(jié)腫痛低熱，并兼現(xiàn)堅(jiān)硬紅斑加豆大或環(huán)形紅圈者，亦甚難愈，常以白花蛇舌草、銀花、山慈姑、紅芽大戟以解毒；大劑白虎以清熱；當(dāng)歸、赤芍、生地、丹參、丹皮以養(yǎng)血活血清營；再加穿山甲、土鱉蟲以逐痰軟堅(jiān)，每每收效。此類熱痹所難醫(yī)者，以其反復(fù)也，往往此處腫痛消失，不數(shù)日他處又現(xiàn)腫痛。若反復(fù)一次較一次輕者，亦為向愈之兆，應(yīng)囑患者堅(jiān)持服藥。此癥不經(jīng)數(shù)月治療，鮮有完全獲效者！例1：劉某，女、41歲，某刺銹廠工人。1985年12月來診。發(fā)病月余，周身關(guān)節(jié)疼痛，尤以踝、膝、腕、肘為甚，痛不可近，終日號哭，行動不便，走路須人協(xié)助，踝、腕關(guān)節(jié)腫而紅熱，發(fā)熱常在37.5 C～39 ℃之間，口渴、便燥，舌質(zhì)紅苔黃且厚，脈滑大。化驗(yàn)：類風(fēng)濕因子陽性。觀前方多用溫燥，或服中成藥風(fēng)濕寒痹片，反致病勢加重。此熱痹也。濕熱互結(jié)，著于關(guān)節(jié)，又過服辛燥，濕邪雖去而熱邪化毒，致使關(guān)節(jié)紅腫。今審癥、舌、脈乃陽明經(jīng)、腑皆熱皆實(shí)，大有入營之勢，治宜先清陽明氣分之熱，通腑之實(shí)。略加營陰之藥，以防熱邪由氣入營再以復(fù)陽明陰液，并解毒之品以化其熱毒。藥以：生石膏120g，知母30g，生大黃10g（后下），枳實(shí)15g，白花蛇舌草60g，忍冬花藤各30g，元參30g，生地30g，丹皮20g，赤芍20g。上方服3劑后，腑氣已通，熱已退至38℃以下。疼痛弛緩、紅腫未消，此腑氣雖通、熱雖退半，但熱毒之邪已與原濕邪所化之痰濁，阻于關(guān)節(jié)絡(luò)道，非重劑豁痰及蟲類搜刮則不為功。原方去大黃、枳實(shí)，加半夏60g，南星60g，山慈菇15g，全蝎10g（軋細(xì)吞服）。后以此方加減出入，服百余劑，共用生石膏15kg余，痊愈。化驗(yàn)類風(fēng)濕因子已為陰性。寒痹并用二烏，大劑暫服臨床常見者有二類：其一是下肢一側(cè)疼痛劇烈，不能屈伸著地，睡眠也不能臥于痛側(cè)，其痛處多由環(huán)跳穴經(jīng)委中、承山下至昆侖穴，其發(fā)病誘因多由感受寒涼而起。常治以《金匱》烏頭湯加四物湯，每取捷效。取效速否，取決于川、草烏之劑量，此病機(jī)是下肢陽微又為寒邪所襲，寒凝血滯于陰絡(luò)，營氣不通所致，非大劑辛熱活血則不為功，故川烏、草烏并用各30g。二烏皆溫經(jīng)定痛之藥，而川烏之力緩而效持久；草烏則效速而不耐久，今二者并用速效而持久矣。然二烏《本草經(jīng)》皆謂其有大毒，是否可用此重量?經(jīng)多年臨床體會，川烏、草烏只要配伍、煎法、服法合宜，雖量大效顯且速而不中毒，用之不當(dāng)即使小量也會中毒。按二烏之中毒量和有效量非常接近，古人嘗謂：“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”?！邦ㄑ！奔粗付踔拘苑磻?yīng)。又據(jù)曹穎甫注釋《金匱》烏頭湯云：“烏頭其顆甚小，一枚約有今三錢，五枚則可兩半矣?！敝赜枚?，配伍以生甘草30g，且二烏同生甘草先煎一小時，后下余藥，其毒自解。關(guān)于服法，若二烏如上重量和煎法，其劇痛一劑即緩、二三劑痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛處微麻，此時即可停用二烏，加薏米30g，澤瀉20g，通草10g，以甘淡滲泄其毒，防其逐漸蓄積為害，服二三劑后再加原二烏各30g，如此反復(fù)10余劑，使寒痹散疼痛止而不傷正，多可獲愈。觀近用二烏者，畏其大毒，輕量1～2g，重量不過15g，不敢重用，但敢久用。此正合二烏中毒之特性，小量雖僅有小毒，然久服必蓄積為大毒，又未達(dá)二烏有效之量，其后果是中毒而無效!筆者亦知其毒，二烏各30g非盲目大膽也，是以配甘草先煎以去其毒而存其效，故敢于重用而不敢久用耳!另有下肢痛痹者，多在兩腿肩窩至小腿肌肉處，即委中以下至承山穴和承筋穴之間，以酸沉、麻木腹痛為特點(diǎn)，站立行走則重，臥床高位則輕。此痛與風(fēng)、寒、濕、熱痹不同，多發(fā)于50歲上下之老年人。治療當(dāng)以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈為主。以“當(dāng)歸四逆湯”加劉寄奴、蘇木、土鱉蟲以助通脈之力，加黃芪20g以領(lǐng)諸走血藥。藥用：當(dāng)歸20g，芍藥30g，桂枝15g，細(xì)辛3g，通草3g，劉寄奴30g，蘇木30g，土鱉蟲10g，甘草10g。若兩下肢不溫者，可加附子10g。著痹重用豁痰病者肩臂酸痛而沉重，手指疲軟有時陣發(fā)麻感，舌苔多白滑、脈多沉滑或浮滑，多發(fā)一側(cè)，中年以上多有之。此癥若以寒、熱痹治之難以取效，此乃濕痰流注關(guān)節(jié)所致，當(dāng)以燥濕豁痰為主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰藥治之，每每獲效。方用：半夏60g，茯苓20g，枳實(shí)15g，風(fēng)化硝10g，南星60g，鹿銜草30g，片姜黃15g，全蝎10g。若脈浮滑兼有風(fēng)邪者，加獨(dú)活30g。此方亦治肩臂難以屈伸者。腎虛腰膝痹痛，溫補(bǔ)肝腎祛痰疏風(fēng)通絡(luò)人年40以后則腎氣虛。腎主骨，腰為腎之府，故腎虛則腰痛。因乙癸同源，腎氣虛則肝氣亦虛，肝主筋，膝者筋之府，肝氣虛則膝痛。年老肝腎虛則脾之運(yùn)化水濕之功亦弱，加以夙有濕邪之患于絡(luò)道，難免痰阻于關(guān)節(jié)，故老人多有腎氣虛挾頑痰阻絡(luò)之腰、膝痛癥，常于補(bǔ)肝腎劑中加豁痰祛風(fēng)通絡(luò)之品。自制有益腎療骨刺方，用之即可緩解疼痛，常服肝腎之氣壯，骨刺可得控制而削也。藥用：鹿銜草30g，風(fēng)化硝10g，骨碎補(bǔ)20g，肉蓯蓉20g，桑寄生20g，山萸肉15g，半夏30g，南星30g，獨(dú)活30g，全蝎10g。例2：邊某，男、56歲，退休工人。夙患腰、膝痛，近日加重。上下樓兩膝疼痛，尿頻，六脈沉滑，舌淡少苔。西醫(yī)經(jīng)X線檢查，診斷為腰椎、膝均有骨質(zhì)增生。年過半百，肝腎之氣已早衰于下，腎虛則腰痛，膀胱虛則不約故尿頻。肝虛則膝痛。又腰為督脈所屬，督主一身之陽，故治切忌用陰傷陽。加以平日嗜酒，酒易生濕，濕聚化痰，難免濕痰阻絡(luò)，不通則痛矣。此癥肝腎之早衰，屬內(nèi)屬虛；痰濕為患，屬邪屬實(shí)。故治宜益肝腎，通督脈，豁痰燥濕。處方：鹿銜草30g，鹿角霜20g，肉蓯蓉20g，炒杜仲20g，山萸肉15g，骨碎補(bǔ)20g，獨(dú)活30g，姜半夏60g，制南星60g，風(fēng)化硝10g。此方服7劑痛減大半，夜尿由4次減為1～2次。后以此方出入加減服60余劑，再經(jīng)X線檢查原骨質(zhì)增生之處已不明顯。分期論治，屢用達(dá)藥（一）治痹當(dāng)分初、中、末王海藏云：“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法當(dāng)猛峻者，謂所用藥勢疾利猛峻也；……中治之道，法當(dāng)寬猛相濟(jì)；……末治之道，法當(dāng)寬緩，寬者為藥性平善，廣服無毒，惟能養(yǎng)血?dú)獍仓??！敝伪砸喈?dāng)如此。初期當(dāng)分風(fēng)、濕、寒、熱之邪，以大劑猛峻以速去其邪。中期者失治或邪未盡去者，當(dāng)于祛邪猛藥中少加扶正之品，如黃芪、當(dāng)歸、寄生、白術(shù)等可選用一二。若經(jīng)年累月遷延不已，因邪襲經(jīng)脈，運(yùn)行失常，轉(zhuǎn)為虛證，特別容易引起血虛，故治當(dāng)注意養(yǎng)血補(bǔ)血，以“獨(dú)活寄生湯”最為得當(dāng)，中有歸、芎、地、芍四物，養(yǎng)血補(bǔ)血，此為痹證末期扶正祛邪之效方。若初期邪盛之時用之則誤。若面色晄白、短氣乏力而氣虛者，本方去寄生加黃芪、續(xù)斷，名為“三痹湯”。若身體虛弱，周身疼痛而無定處，纏綿不已（化驗(yàn)均為陰性），可用《金匱》“黃芪桂枝五物湯”，切莫當(dāng)風(fēng)、寒、濕痹治。（二）辨痹證關(guān)節(jié)腫痛痹證關(guān)節(jié)疼痛有腫者，有不腫者，宜詳辨之。大凡腫者較不腫者為重，若但腫痛局部不紅不熱，舌淡少苔或白滑苔者，多屬寒濕之邪流注關(guān)節(jié)；若腫甚而痛不顯者，多因于濕；腫痛而灼熱，舌質(zhì)紅絳苔多黃膩或白膩者，多屬濕熱化毒之候；若關(guān)節(jié)腫大，肌肉削瘦難以屈伸者，乃濕熱化毒轉(zhuǎn)為化燥，煎耗津液精血所致，最為難治。大凡痹證腫痛者，多因濕邪流注于經(jīng)脈關(guān)節(jié)所致，因濕邪粘膩濡滯、日流注關(guān)節(jié)，濕邪越聚越粘，膠著不去，腫久不消，與頑痰死血相結(jié)，留滯難除。治腫初期常加二妙、薏米、澤瀉之類。末期常重用半夏、南星、白芥子配逐瘀之土鱉及蛇、蝎蟲類搜剔絡(luò)道。此外，亦常用劉寄奴30g，蘇木30g，此二藥為消骨腫之效藥，且有活絡(luò)、止痛之功。（三）痹痛用藥痹證之痛是因風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致之關(guān)節(jié)骨痛。乳香、沒藥是治因撲跌損傷血腫而痛者。元胡、川楝是醫(yī)氣滯血而痛者。五靈脂、蒲黃是療血瘀血滯而痛者，專主下焦。瓜蔞、薤白專主上焦胸痹氣滯之痛。丹參、檀香專主上焦氣滯血滯之痛。上藥雖皆屬止痛，但用于痹證骨痛則藥不對證，故效不確切。用半夏、南星各60g，再隨癥配伍，確有止痛之效，若量小亦無效。其配伍為：以風(fēng)濕之邪為主者，配獨(dú)活30～60g；以寒邪為主者配桂枝10～20g。患痛痹一側(cè)腿痛劇烈，又不耐二烏者，常以半夏、南星各60g，配桂枝15g，止痛效果甚佳。以熱邪為主者，配大劑白虎湯。若腫而痛者配全蝎10g，蘄蛇20g，劉寄奴30g，腫痛無論新久，10數(shù)劑即可消腫止痛大半。提示：文中方劑，藥味量大迅猛，非中醫(yī)人士，不可照方搬用，以免閃失，切切。

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