聞診的注意事項(xiàng)

健康人的聲音，由于人們年齡、性別、身體等形質(zhì)稟賦存在一定的個(gè)體差異，男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童聲音尖利清脆，老人則聲音渾厚低沉，雖然聲音各不相同，但發(fā)聲自然，音調(diào)和暢，剛?cè)嵯酀?jì)，此為正常聲音的共同特點(diǎn)。健康人由于情志的變化，也可出現(xiàn)不同的聲音改變，如呼、笑、歌、哭、呻、太息等一時(shí)性的變化。所以在聽(tīng)聲音方面，應(yīng)注意有無(wú)情緒的不良刺激，區(qū)分正常與病態(tài)的聲音變化。不可一見(jiàn)有變化，便認(rèn)為是病態(tài)，也不可忽視其變化而一概視為正常。臨證之時(shí)，當(dāng)參合望、問(wèn)、切三診及其他一些客觀表現(xiàn)作為臨床依據(jù)，正確判斷疾病。

下面從發(fā)聲、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、腸鳴等10 個(gè)方面的聞診方法及注意事項(xiàng)來(lái)論述。

1.發(fā)聲

五音（角、徵、宮、商、羽）、五聲（呼、笑、歌、哭、呻）應(yīng)五臟（肝、心、脾、肺、腎），正常情況下，反映人的情志變化；病理情況下，則反映五臟的病變，尤其反映情志方面的病變，如出現(xiàn)呼，笑、歌、哭、呻等異常表現(xiàn)及音調(diào)的變化，據(jù)此可以推斷相應(yīng)臟腑的病變。

音啞和失音有輕重之別，輕者聲嘶，重者完全不能發(fā)音。新病多屬實(shí)證，所謂“金實(shí)不鳴”，常為外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，或痰濁壅滯，使肺失宜降；久病多屬虛證，所謂“金破不鳴”，常為精氣內(nèi)傷，肺腎陰虛，虛火灼金而致津枯肺損，聲音難出。應(yīng)注意的是暴怒叫喊，傷及喉嚨，也可導(dǎo)致音啞或失音；妊娠期胞胎阻礙腎之精氣上榮，也可導(dǎo)致失音，稱“妊娠失音”。

發(fā)聲高低、輕重不同，也有虛實(shí)之異、寒熱之分。發(fā)聲高亢有力， 聲音連續(xù)，前輕后重，多為體壯氣足，患病聞此，多屬實(shí)證、熱證。若感受風(fēng)、寒、濕諸邪，常有鼻塞而聲音重濁。發(fā)聲低微細(xì)弱，聲音斷續(xù)，前重后輕或語(yǔ)聲輕遲，多是體弱氣怯，患病聞此，多屬虛證、寒證。應(yīng)當(dāng)注意的是，患者脈證相符，辨證準(zhǔn)確，施治得當(dāng)，多預(yù)后較佳。若久病之人，本已氣怯聲低，突然精神轉(zhuǎn)佳，聲音洪亮，多為“回光返照”，預(yù)后不佳。

2.語(yǔ)言

語(yǔ)言多寡，也有虛實(shí)寒熱的不同。沉默寡言，多屬虛證、寒證；煩躁多言，多屬實(shí)證，熱證。言語(yǔ)輕遲低微，欲言不能復(fù)言，為“奪氣” ， 乃中氣大虛之證。語(yǔ)言的改變，多與神志有關(guān)，心主神明，故其病變臟腑多與心有關(guān)。如溫?zé)岵?，邪人心包，或傷寒?yáng)明腑實(shí)之證，熱擾心神而致譫語(yǔ)，多屬實(shí)證；痰火擾心，或傷寒蓄血證導(dǎo)致笑罵狂言，語(yǔ)無(wú)倫次，登高而歌，棄衣而走之狂證，多屬陽(yáng)熱實(shí)證；心氣不足，心神失養(yǎng)所致之自言自語(yǔ)，喃喃不休， 見(jiàn)人則止，首尾不續(xù)之“獨(dú)語(yǔ)”，語(yǔ)言錯(cuò)亂，說(shuō)后自知之“錯(cuò)語(yǔ)”，多屬虛證；神志不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱之“鄭聲”，多屬心氣大傷，精神散亂之虛證。語(yǔ)言的改變，多為神明之亂，臨證時(shí)須注意鑒別譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)，辨其寒熱虛實(shí)而治。

3.呼吸

形病而氣未病者，一般呼吸如常；形氣俱病者，則出現(xiàn)呼吸異常。呼吸的改變有外感、內(nèi)傷的不同，外感多為邪氣有余，呼吸氣粗而快，屬實(shí)證、熱證者居多；內(nèi)傷多正氣不足，呼吸氣微而慢，屬虛證、寒證者居多，病態(tài)呼吸的臨床表現(xiàn)有喘、哮、上氣、少氣、短氣等病證，這些病證又各有虛實(shí)的不同，邪氣在表、在里的區(qū)別。注意喘與哮的區(qū)別，《醫(yī)學(xué)正傳》說(shuō)：“喘促喉中如水雞者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘，”但臨床上哮證和喘證常同時(shí)出現(xiàn)，往往喘哮并稱。一般情況下，氣粗為實(shí)，氣微為虛，但久病肺腎之氣欲絕，氣粗而斷續(xù)者為假實(shí)證；溫?zé)岵?，熱在心包，氣微而昏沉者為假虛證。須注意辨別。

4.咳嗽

咳嗽是肺失宣降的臨床癥狀，多見(jiàn)于肺臟疾病，但五臟六腑病變均可引起咳嗽?！端貑?wèn)·咳論》說(shuō)：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！比欢K腑病變影響肺的宣降，引起咳嗽，故有“咳嗽不止于肺，而不離乎肺”之說(shuō)?？人杂型飧校瑑?nèi)傷的不同，也有寒熱虛實(shí)的差異。外感分風(fēng)寒、風(fēng)熱，溫燥，涼燥；內(nèi)傷有陰虛、痰濕、留飲等，病變臟腑可涉及肺失宣降、脾失健運(yùn)，腎失攝納等?？人允浅Ｒ?jiàn)的臨床癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可合并其他癥狀見(jiàn)于多種疾病，注意白喉、百日咳等特殊的咳嗽聲，也要注意咳嗽伴見(jiàn)的其他臨床表現(xiàn)。有助于早期發(fā)現(xiàn)肺的病變，如肺結(jié)核、肺膿瘍、肺癌等多種疾病。

5.嘔吐

嘔吐為氣反上逆所出現(xiàn)的癥狀，多與胃失和降、脾失健運(yùn)、肝失疏泄有關(guān)。有聲有物為嘔，有聲無(wú)物為干嘔，又稱“噦”，有物無(wú)聲為吐，均為胃氣上逆。據(jù)嘔吐的聲音，可辨寒熱虛實(shí)。

虛寒證之嘔吐，吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，吐物當(dāng)清水痰涎；實(shí)熱證之嘔吐，吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，吐物呈黏痰黃水，或酸或苦；重者熱擾神明，嘔吐呈噴射狀。注意一般情況下，嘔吐常常并見(jiàn)，不能截然區(qū)分。有些嘔吐的原因， 需結(jié)合望、問(wèn)、切診方能查明。如食物中毒，需追查飲食；霍亂則吐利并作；反胃見(jiàn)朝食暮吐，是胃陽(yáng)虛或脾腎俱虛，不能消谷；口干欲飲，飲后則嘔，是為水逆證，為太陽(yáng)蓄水證或有痰飲；胸悶腹?jié)M，便秘不通之嘔吐，為腸有燥屎，濁穢上犯；氣郁之嘔吐，胸悶脅痛，多為肝氣犯胃，胃痛則嘔吐膿汁。

6.呃逆

唐以前稱其為“噦”，亦屬胃氣上逆，從咽部沖出，發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲。臨床可依據(jù)呃聲之長(zhǎng)短、高低和間歇時(shí)間的不同，來(lái)診察疾病之寒熱虛實(shí)。

新病聞呃，呃聲頻頻，連續(xù)有力，高亢而短，為寒邪或熱邪客胃之兆，多屬實(shí)熱證；久病聞呃，其聲低怯，為胃氣將絕之兆，多屬虛寒證。注意，若呃聲不高不低，持續(xù)時(shí)間短暫，病人神清氣爽，無(wú)其他兼癥，多為倉(cāng)促進(jìn)食，或偶感風(fēng)寒，一時(shí)氣逆而致，可不治自愈，若久病重病之人，脾胃受損，虛極而呃，多為將死預(yù)兆。

7.噯氣

噯氣亦為胃氣上逆的一仲表現(xiàn)。若噯聲響亮，頻頻發(fā)作，得噯與矢氣則脘腹寬舒，多屬肝氣犯胃，常隨情緒變化而減輕或增劇；若噯聲低沉，無(wú)酸腐氣味，納谷不馨，多為脾胃虛弱，見(jiàn)于久病或老年體弱之人；若噯出酸腐氣味，兼胸脘脹滿者，為宿食不消，胃脘氣滯。寒氣客于胃，或汗、吐、下后，胃氣不和，亦可致噯氣不除，調(diào)理則愈。

8.太息

太息為情感病之聲。情緒抑郁，胸悶不暢，引一聲長(zhǎng)吁或短嘆之后，則自覺(jué)舒適。多由心有不平或性有所逆，愁悶之時(shí)而發(fā)，此為肝氣郁結(jié)之象。臨證遇有善太息之人，當(dāng)問(wèn)其所苦，悉心予以疏導(dǎo)。

9.噴嚏

噴嚏是由肺氣上沖于鼻而作，外感風(fēng)寒、風(fēng)熱多見(jiàn)此癥，常常伴見(jiàn)鼻塞流涕、流淚等癥。若外邪郁表日久不愈，忽有噴嚏者，為病愈之佳兆。

10.腸鳴

腸鳴是腹中漉漉作響。據(jù)其部位、聲音可辨病證和病性。若其聲在腹部，如囊裹漿，振動(dòng)有聲，起立行走或以手按撫，其聲則漉漉下行，為痰飲留聚于胃；如聲在脘腹，漉漉如饑腸，得溫、得食則減，受寒、饑餓時(shí)加重，此屬中虛腸胃不實(shí)之病；若腹中腸鳴如雷，則屬風(fēng)、寒、濕，濕邪勝則脘腹痞滿，大便濡泄，寒甚則脘腹疼痛，肢厥吐逆。注意：人在正常情況下，亦可聞及腸鳴。另外夏秋季多發(fā)腸道傳染病，此時(shí)須注意腸鳴常伴見(jiàn)腹痛、泄瀉等多種臨床癥狀，應(yīng)加以鑒別。

總之，聽(tīng)聲音主要是根據(jù)聲音的大小、高低、清濁來(lái)區(qū)別寒熱虛實(shí)?！把詾樾穆暋保Z(yǔ)言錯(cuò)亂多與心的病變有關(guān)，為神明失守所致；呼吸、咳嗽、噴嚏，多與肺病有關(guān)；嘔吐、呃逆、噯氣往往是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)；太息多與肝氣郁滯有關(guān)。一般而言，初病，聲高壯厲屬實(shí)；久病，聲低氣怯屬虛。

嗅氣味中分病體和病室兩個(gè)方面。病體之氣味主要是由于邪毒使人體臟腑、氣血、津液產(chǎn)生敗氣，以致從體竅和排出物散發(fā)異氣，故而，據(jù)此可辨別臟腑氣血的寒熱虛實(shí)及邪氣之所在。一般認(rèn)為，凡氣味酸腐臭穢者，多屬實(shí)熱證；無(wú)臭或略有腥氣者，多屬虛寒證；尸臭惡味，多是臟腑敗壞之絕癥。病室氣味為病體氣味和排出物氣味散發(fā)所致，多說(shuō)明病情嚴(yán)重或衛(wèi)生護(hù)理極差。

嗅氣味診病在臨床中簡(jiǎn)便易行，但具有重要的意義，尤其對(duì)一些嚴(yán)重疾病，根據(jù)其特殊的氣味常有助于診斷，如肝病、腎衰、糖尿病酮癥等。婦科病白帶的特殊氣味，特別是宮頸癌患者所散發(fā)的一種特殊臭氣，其診斷意義是很大的。

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